lunes, 21 de octubre de 2013

No me toques los sintrones...

El Síndrome de Rompetechos es un padecimiento multifactorial cuya principal manifestación es una incapacidad absoluta (y por lo general permanente) para reconocer la realidad. Otros de sus síntomas -que algunos autores consideran a su vez causas- son la sucesión de profundas y frecuentes crisis melancólicas cursadas con delirios sobre inexistentes arcadias perdidas y episodios de navel-gazing, y un llamativo trastorno de déficit de atención a la realidad con hiperactividad mediática [TDArHm]. Quienes padecen este incapacitante afección sensorial y cognitiva tienden a exhibir una gran resistencia a distinguir lo esencial, de lo accesorio, y la realidad, de sus propios delirios, lo que conduce por regla general a la aparición de una profunda disforia de estatus.


Un ejemplo reciente de Síndrome de Rompetechos lo encontramos en un extraño comunicado hecho público a finales de la semana pasada por el Consell de Col·legis de Metges de Catalunya (CCMC) y el sindicato Metges de Catalunya (MC), titulado "Posicionamiento conjunto sobre la asignación de competencias médicas a otros profesionales de la salud".

Calificamos de "extraño" el comunicado porque no existe la más mínima ilación entre la situación que se denuncia y las medidas que se proponen para paliarla. Efectivamente, la situación denunciada se caracterizaría a juicio de los firmantes por una "infradotación financiera endémica", una "reducción progresiva de recursos humanos y, en consecuencia, un  incremento de la presión asistencial en los centros sanitarios" y "el impulso cada vez mayor de medidas organizativas encaminadas al ahorro y a la contención del gasto, algunas de las cuales pueden poner en peligro las exigencias mínimas de una asistencia de calidad".

Ante esta situación, el comunicado conjunto no exige mayores presupuestos o dotaciones de personal, ni la revisión del conjunto de medidas organizativas encaminadas al ahorro... sino una defensa numantina de lo que definen, sin dar más pistas, como "competencias exclusivamente médicas no delegadas", exigiendo que se paralice cualquier asignación de estas a "otros profesionales de los equipos asistenciales". Ponen como (único) ejemplo el plan de gestión de la demanda que "asigna al personal de enfermería de atención primaria responsabilidades genuinamente médicas para que pueda intervenir en el diagnóstico, el tratamiento y la prescripción médica de algunas patologías agudas, de acuerdo con unos protocolos prestablecidos".

En realidad, en el caso de MC este posicionamiento no es nuevo; ya en 2008, cuando daba sus primeros pasos el Plan de Gestión de la Demanda de Atención Primaria del Institut Català de la Salut, que depositaba en la Enfermería de Familia y Comunitaria nuevas y mayores responsabilidades sobre el tema, el sindicato presentó un documento ("Posicionament de Metges de Catalunya respecte a la gestió de la demanda  en l’Atenció Primària") en el que, además de arremeter, como era esperable, contra las nuevas competencias enfermeras, lo hacía también contra "una errónea política de complacencia con el usuario (...) que ha propiciado la frecuentación más alta de la Europa Comunitaria y la creencia de que se puede acudir al médico en cualquier lugar y a cualquier hora". El documento concluía que "no se puede regular de forma universalizada y genérica la transferencia de competencias médicas a enfermería y menos aún hacerlo de hoy para mañana".

Si estas posiciones resultan congruentes con las ideas de un sindicato corporativo, únicamente comprometido por definición con la defensa de los intereses de su colectivo, y el resto que se busquen la vida, más dudosa en su conveniencia (incluso tratándose de una organización colegial médica, tan hostiles estas siempre a cualquier reivindicación del resto de profesiones sanitarias) resulta la firma del CCMC, dada su encomienda legal de defensa del interés general y no solo los de la profesión. Sobre todo para abordar un complicado tema que ahora se pretende resolver de un plumazo en un pretendido ataque de lucidez, con un sonoro noli me tangere (esta es una pequeña, inofensiva y amistosa revancha).

Pero el tema es complicado y complejo y no tiene solo que ver, como se querría hacer creer, con maquiavélicos planes para reducir costes sustituyendo médicos por enfermeras. El tema tiene un recorrido mucho más largo. Para no agobiar al lector, remito a este artículo publicado en la revista británica The Economist en junio del año pasado: The future of medicine. Squeezing out the doctor. The role of physicians at the centre of health care is under pressure. En él están algunas de las claves que llevaron solo un año antes al reputado Institute of Medicine (USA) a publicar las casi 600 páginas de su documento-manifiesto The Future of Nursing: Leading change, advancing health. El asunto es complicado, pero más complicado es no querer mirar al asunto de frente.

Habría que decirles antes que nada a los firmantes del comunicado que, a la vista de tantos y tan diferentes procesos de reforma de las estructuras profesionales en tantos y tan diferentes sistemas sanitarios, pero con unos patrones sin embargo tan consistentes, seguir hablando hoy de "responsabilidades genuinamente médicas" ayuda muy poco a ordenar el debate. Existen competencias y funciones legalmente médicas, como de todas las profesiones reguladas, pero ello solo significa que los reguladores van asignando papeles a los diferentes actores profesionales en función de lo que en cada época se entienda mejor para la sociedad. No creo que sea necesario recordar tantas funciones que hace solo 50 años eran genuinamente médicas y que hoy, no solo las realizan otros grupos ocupacionales, sino incluso los propios pacientes.

Y, sobre todo, no se autoengañen los firmantes pensando que se trata solo -que también- de un problema de costes. Voy a hablar solo de cuatro aspectos relacionados:

En primer lugar, hoy ya se acepta como una estrategia impostergable que es preciso que muchas de las cosas que hoy hacen los especialistas en los hospitales pasen a realizarlas los médicos de familia en los centros de salud y en la comunidad; y que, como consecuencia lógica, muchas de las cosas que hoy hacen estos últimos pasen a situarse plenamente en el dominio profesional de la enfermería. Un médico de familia se forma durante un tiempo equivalente, y con un programa formativo tan exigente, a un médico internista; y sin embargo se considera a este capaz de gestionar pacientes y patologías para las que aquel parece incompetente. No se engañe el lector pensando que se trata solo de un tema de organización de recursos: igual que en muchos países (una mayoría en Europa) no existen pediatras en atención primaria, hay algunos en los que existen internistas en atención primaria, de la misma manera que en Estados Unidos existe la figura del médico "hospitalista" que es... un hospitalista. Es un problema político y cultural, no logístico.

De manera similar, existe un montón de tareas, algunas de toda la vida, otras que son respuesta a nuevas necesidades, que hoy en día son responsabilidad de un médico de familia, que ha necesitado un mínimo de 10 años en completar su recorrido formativo, pero que podrían sin ningún problema pasar a ser parte del paquete competencial de enfermeras formadas seis años (4 + 2 de especialidad) e incluso solo cuatro. ¿Que no? Por favor, el tema ya no es "sí" ni "no", sino "cuáles".

En segundo lugar, hablar solo de delegación de funciones da a entender que quienes realizan esas funciones lo hacen sin legitimidad propia, sino con legitimidad asimismo delegada y por tanto impropia; y no es así en absoluto. Una enfermera que siguiendo un protocolo -o simplemente desarrollando las competencias de carácter facultativo que le asigna la tan socorrida (cuando conviene) ley de ordenación de las profesiones sanitarias- realiza su trabajo no está ejerciendo responsabilidades delegadas, sino propias, como recuerdan con cierta frecuencia, desdichadamente, los tribunales de justicia.

Las enfermeras andaluzas de atención primaria que están expandiendo su ámbito de práctica, incluida la prescripción de medicamentos, no hacen sino desarrollar protocolos asistenciales conjuntos y, en ese sentido, no hacen sino su trabajo, no un trabajo médico delegado. Para eso se han formado cuatro, seis o 20 años, para desarrollar esta formación hasta el límite de sus capacidades. Y, por cierto, pretender (como hace el documento de MC antes citado) que la delegación de funciones es algo discrecional y ad personam, que ahora se concede y mañana se quita siguiendo subjetivos criterios personales es, como comentaba al principio, fruto de un episodio de navel-gazing alarmante por excéntrico.

En tercer lugar, la escena sanitaria está mutando como consecuencia del crecimiento exponencial de un tipo de paciente muy difícil y costoso de atender siguiendo los esquemas de los servicios de salud de los años sesenta y setenta (y que, no se crean, tan poco han cambiado en muchas cosas). Entender que en lo que pudieran parecer dinámicas de orden cuantitativo sostenidas en el tiempo a veces se producen cambios cualitativos que modifican la propia definición del problema es esencial. Y eso está pasando ya.

Pone The Economist el dedo en la llaga cuando afirma con el coloquialismo que solo la prensa puede permitirse, que "el paciente crónico no es precisamente lo que mejor se les da a los médicos". De ahí que, si fuéramos realmente proactivos, deberíamos ser capaces de aprovechar el hecho incuestionable de que la epidemia de pacientes pluripatológicos con necesidades asistenciales complejas esté cambiando cualitativamente las demandas sobre los servicios de salud. ¿Cómo? Preguntándonos, sin los candados mentales autoimpuestos de obsoletos mapas competenciales que no están fundamentados, como se pretende, en un supuesto derecho natural sino en estructuras de poder también ya obsoletas, cómo seríamos más efectivos y eficientes a la hora de afrontar esas nuevas exigencias y necesidades.

Y en cuarto lugar, lo cierto es que las resistencias al cambio características de la Medicina-Institución, como de todos los grupos que detentan -o creen detentar- parcelas importantes de poder, está evidenciando que, de mantenerse, empezará a convertirla en parte del problema, no por tanto de una solución que deberá necesariamente involucrar a nuevos agentes de cambio

La hegemonía de la medicina hospitalaria sobre la comunitaria, tan deslegitimada y depreciada en la cultura médica dominante, por ejemplo, está ayudando de manera decisiva y ciega al colapso financiero de los servicios de salud.

El encarnizamiento terapéutico inconsciente, de raíz cultural-profesional y patrón robótico, con pacientes técnicamente terminales a quienes se debería ayudar a bien morir y no condenar a malvivir unos pocos meses, por ejemplo, está ocasionando que nada menos que una cuarta parte del gasto hospitalario tenga como destinatarias a personas en su último año de vida.

La variabilidad injustificada en prácticas y resultados, por ejemplo, está deslegitimando al médico como el decisor inteligente e imparcial que necesitan con urgencia los servicios de salud postburocráticos. Y su resistencia, además, a aceptar someterse a una verdadera rendición de cuentas está socavando la confianza de gestores y políticos, siempre tendentes en caso de duda a resolver a tijeretazos dementes lo que no saben resolver con desinversiones inteligentes.

Por último, las amistades peligrosas con la industria, que hoy ya se extienden sin complejos a poner a su servicio no solo el curso de las enfermedades, sino también la vida diaria de las personas sanas, está haciendo que el importante rol de agencia que pudieron ejercer la Medicina y los médicos en el pasado y un profesionalismo médico con hondas raíces éticas de integridad e independencia, hoy sean ya restos de un naufragio en buena medida autoprovocado por la codicia de las élites médicas asistenciales.

Esto lo dicen y denuncian cada vez más médicos, fuera y dentro del país. Son cosas que tienen que ver hoy en día con la Medicina y los médicos y que están pidiendo a gritos élites profesionales que los dirijan en la senda correcta y con la estrategia adecuada para poder realizar su propia transición política, cultural y profesional. No estas pseudo-elites tan cortas en estatura intelectual como largas en su defensa anacrónica y acomplejada de estatus obsoletos, reacción típica de quienes se consideran héroes derrotados en paraísos perdidos (disforia de estatus).


Naturalmente, en su momento los médicos se quejaron de que las enfermeras les tocaran los electros, las diálisis, los triages o las insulinas, como hoy lo hacen ante la mera sospecha de que puedan empezar a tocarles el Sintrom (los sintrones). Pero eso, mirado con un mínimo de perspectiva histórica -algo que sin embargo inhibe el maldito síndrome-, es sencillamente irrelevante. Las cosas seguirán cambiando y las evaluaciones a este respecto muestran que, con reformas en condiciones, no se ven amenazadas ni la calidad ni la efectividad ni la satisfacción del paciente, pero sí pueden mejorar la eficiencia y seguridad asistenciales.

(Otro día, lo prometo, hablaré de esa enfermería que también se empeña en ser parte del problema y a la cual tanto se detesta en este blog).


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