martes, 21 de febrero de 2017

#PrescripciónEnfermera: derogar el decreto, cambiar la ley



1. INTRODUCCIÓN.


La aprobación de la pseudo prescripción enfermera, en diciembre de 2009, fue el resultado de un proceso político alambicado que, si algo evidenció, fue la tremenda ignorancia de la “clase política” acerca de la realidad de la profesión enfermera. Consecuencia desde luego de que la profesión médica tiende a ocupar todo el foco mediático y político en cuanto a las profesiones sanitarias, pero muy seguramente también de la ineptitud de los propios representantes enfermeros como “jefes de venta” de la profesión y de la casi inevitable confusión de su deplorable imagen (la parte) con la de la profesión (el todo).
La narcisista sobreexposición mediática de algunos “líderes” enfermeros, conjugada con la ineptitud de sus responsables de imagen/comunicación/prensa para evitar que cada dos o tres meses (a veces no pasan más que dos o tres días) se peguen un tiro en el pie de la Enfermería lleva mucho tiempo haciendo mucho daño a una profesión a la que representan, pero que ni ejercen ni han ejercido nunca.
La representación de la profesión médica fue, por el contrario, muy eficaz y mucho más discreta. Sin necesidad de obtener titulares, insultar al adversario o al Gobierno, levantar la voz o pegar puñetazos en las mesas consiguió, no solo bloquear una prescripción enfermera adaptada a las necesidades de nuestro tiempo en la ley del medicamento, sino también, por increíble que parezca, dar una vuelta más de tuerca en la aprobación del desarrollo reglamentario, el Real decreto 954/2015.
Paradójicamente, fue esta “vuelta de tuerca” lo que se volvió en contra, tanto de la Organización Médica Colegial (OMC) como del Ministerio de Sanidad. Porque el resultado fue un decreto que además de  –o precisamente por– retorcer la propia ley, es decir ser ilegal, está condenado a ser derogado porque es sencillamente inaplicable. De todo punto y se mire como se mire. En esto parece estar de acuerdo todo el mundo, menos la OMC (el bloqueo refuerza el statu quo) y el Partido Popular (sostenella y no enmendalla).
Ni la reforma de la ley del medicamento para dar cabida a la pseudo prescripción enfermera ni, mucho menos, la aprobación de la norma de desarrollo, tuvieron como objetivo o motivación solucionar problemas de continuidad de los cuidados o de seguridad asistencial, desburocratizar los centros de salud, racionalizar la prestación farmacéutica y otros asuntos importantes que siguen sin resolverse. Solo se trató de un tablero político donde el Consejo General de Enfermería (CGE), con el sindicato SATSE de adlátere, y la Organización Médica Colegial (OMC) echaron un pulso para tratar de obtener réditos ante sus respectivas audiencias.
Precisamente por eso este texto se propone tratar de argumentar ante personas inteligentes pero tal vez un tanto ajenas a las complejidades del tema (o simplemente sesgadas culturalmente por su pertenencia a otras profesiones sanitarias) las razones por las cuales pienso que no basta con derogar o modificar el famoso Real decreto, sino que es imprescindible revisar algunos axiomas de los que partió la clase política en 2009 al modificar la ley del medicamento para regular en falso la prescripción farmacéutica por parte de las enfermeras/os.


2. EL TEXTO EN SU CONTEXTO.




Las proposiciones de ley del Partido Socialista y de Convergència y Unió de febrero de 2009 que propiciaron la modificación de la ley del medicamento hablaban directamente de prescripción enfermera («el Gobierno regulará la participación en la prescripción de determinados medicamentos por enfermeros y podólogos»). Sin embargo, la OMC vetó el uso del término prescripción, solo en el caso de las enfermeras, no de los podólogos, bajo el axioma «solo prescribe quien diagnostica»: esta fue la única razón por la que se introdujo el famoso eufemismo (“indicación, uso y autorización de la dispensación”) que no hizo sino aportar confusión y caos al debate y, peor aún, a los principios de legalidad y seguridad jurídica, ya que nadie, realmente sabe hasta dónde alcanza o deja de alcanzar. De esta manera, una vez más un tema de tanto calado clínico/asistencial se fio al juicio que establecieran personas absolutamente profanas en los tribunales.
El problema real, pues, no está en el decreto, sino en la ley. Y lo digo sobre todo porque nunca se debió intentar resolver este conflicto interprofesional en el ámbito de una ley de garantías y uso racional del medicamento, sino en el de las respectivas competencias profesionales delimitadas en la ley de ordenación de las profesiones sanitarias y en la normativa respecto a las cualificaciones profesionales de la Unión Europea.
Para explicar y entender este enorme desatino hay que revisar el expediente de aprobación del Real decreto 954/2015. Aunque tendrán que fiarse de mi lectura –son 877 páginas–, resulta cristalino que los esfuerzos de la representación corporativa enfermera  –con la connivencia del director general de Cartera de Servicios del SNS y Farmacia y la oposición frontal del director general de Ordenación Profesional, que fue quien finalmente impuso su criterio– solo iban dirigidos a garantizar su papel determinante en el procedimiento administrativo de certificación prescriptora para, por un lado, hacer y deshacer en un negocio dirigido a 270.000 destinatarios potenciales; y, por otro, “blanquear” la dudosa legalidad de unos cursillos de prescripción que impartió garantizando que servirían para obtener la certificación estatal cinco años antes de la aprobación de la normativa.
Por si faltara algún dato objetivo para apoyar esta calificación, es procedente recordar que el Consejo General de Enfermería recurrió en los tribunales el decreto balear (52/2011) de prescripción enfermera –copio literalmente del recurso–, “por excluir el requisito de la acreditación ministerial de los enfermeros para usar, indicar y autorizar la dispensación de medicamentos no sujetos a prescripción médica". Y consiguió que el Tribunal Supremo anulara los dos artículos impugnados del decreto .
¿Cree realmente el presidente del Consejo General de Enfermería, que fue quien ordenó el recurso, que una enfermera precise una acreditación para “indicar, usar o autorizar la dispensación” de medicamentos que cualquier ciudadano puede retirar libremente de las oficinas de farmacia? Por no hablar de productos sanitarios, como hace la ley. ¿De verdad le parece a usted sensato, querido lector? Si fuera enfermera, ¿no se sentiría entre irritado y humillado? (si lo es, ni le pregunto porque conozco la respuesta).
Una vez que se impuso el criterio más cuerdo, que negaba cualquier papel relevante del CGE en la resolución de los expedientes de acreditación individual, la reacción hostil de la representación enfermera se dio por descontada y fue sencillo para la OMC imponer su criterio sectario al ofrecerse como soporte incondicional del Gobierno. Y de ahí vino la confabulación Ministerio de Sanidad-OMC, visibilizada sobre todo en el ya famoso artículo 3.2 del RD 954/2015 que, sin aportar nada desde el punto de vista jurídico-legal, resultó una grave provocación al colectivo enfermero. No solo a sus “líderes”, a quienes ciertamente se humilló en la plaza pública al modificar unilateralmente un texto consensuado y avalado por el Consejo de Estado y esperarse dos meses, tras su aprobación por el Consejo de Ministros, a su publicación en el BOE, justo el día siguiente de las elecciones generales.
(Alguien, por cierto, debería interesarse acerca de si un ministro  –un Gobierno, en realidad–  puede conseguir esto último sin que nadie dentro del propio Gobierno y de la Agencia Estatal Boletín Oficial del Estado haya incurrido en prevaricación.)


3. EL MOMENTO DE LA ALTA POLÍTICA.
 

Fue esta penosa conjunción entre el Ministerio de Sanidad y la OMC la que sitúa ahora la partida de nuevo en la casilla de salida. Porque la posición casi unánime de los grupos parlamentarios a favor de la derogación del Real decreto 954/2015 da la oportunidad a la otra representación enfermera (colegios, asociaciones y expertos no alineados con la denominada Mesa de la Profesión Enfermera y ajenos a sus espurios intereses) para exponer sus puntos de vista y tratar de conseguir, no solo la derogación del decreto, sino la apertura de un proceso de revisión de la ley del medicamento.
La prescripción enfermera no es necesaria (solo, ni principalmente) para satisfacer una reivindicación de las enfermeras o los intereses de sus burocracias profesionales. Es una necesidad derivada de las propias lógicas asistenciales y clínicas en esta etapa del desarrollo de los servicios de salud. Por eso está regulada, con mayor o menor recorrido, en tantos países desarrollados (y en vías de desarrollo).
Es muy importante hacer notar que la publicación del decreto de prescripción enfermera (23 de diciembre de 2015) coincide en el tiempo con la finalización del plazo legal (18 de enero de 2016) de aprobación de una norma para la transposición de la Directiva 2013/55/UE, de 20 de noviembre de 2013, por la que se modifica la Directiva 2005/36/CE relativa al reconocimiento de cualificaciones profesionales. Y ahora que la situación de provisionalidad del Gobierno ha acabado, tendrá que hacer frente, al menos, a la transposición de la directiva. Y también, si la Proposición no de ley del Grupo Parlamentario Socialista que se debatirá el próximo día 23 de febrero en el Congreso de los Diputados sale adelante, espero que incorporando las sugerencias en esta misma línea apoyadas por el resto de los grupos, el Gobierno también tendrá que “mover ficha” con respecto al denostado RD 954/2015 y a la prescripción enfermera.
Es cierto que la directiva europea no habla directamente de la prescripción como competencia enfermera (sí, de “indicación”, no sé muy bien si es que la Unión Europea se ha incorporado a la Cofradía del Santo Eufemismo), pero añade un apartado 7 al artículo 31.g) de la Directiva 2005/36/CE, exigiendo que la formación básica de las enfermeras garantice la adquisición de la competencia para «diagnosticar de forma independiente los cuidados de enfermería».

Si el veto a la capacidad prescriptora de las enfermeras proviene del axioma, ya citado, de que «solo prescribe quien diagnostica», la Directiva deja meridianamente claro algo que ya estaba implícito en la Ley de ordenación de las profesiones sanitarias: que la enfermería decide (“diagnostica”) autónomamente los cuidados de enfermería que debe prestar al paciente y que hay cuidados propios de enfermería que requieren inevitablemente el uso de productos sanitarios y medicamentos. No es “intrusismo” ni invasión de competencias, es simplemente la necesidad de hacer  –bien–  el propio trabajo, ese para el que te has formado. No otro.
Por tanto, no se trata tanto del “qué” (prescribir o “llámalo equis”) cuanto del “cómo”, porque evidentemente esta competencia deberá ser regulada, ya que no hablamos de un tema, la prescripción farmacéutica, precisamente intrascendente o secundario. Y al respecto del cual, por cierto, los dirigentes médicos harían bien en mirar antes la viga (actual) en el ojo propio que la paja (potencial) en el ajeno.
Hoy en día las enfermeras, muy especialmente en los centros sociosanitarios y de atención primaria, tienen secretarios de lujo con bata blanca: los médicos que firman las recetas de los productos sanitarios y medicamentos que las enfermeras prescriben (pero no pueden recetar). Es simplemente un sinsentido burocrático y un intento de perpetuación de un statu quo no basado en evidencias, sino en conveniencias.
Si realmente se persigue enfrentar el complicado reto de cuidar a las personas en la comunidad, especialmente a las que tienen necesidades complejas por presentar pluripatologías, dolencias o factores de riesgo crónicos, la enfermería no solo es importante: es un  –yo diría el  recurso clave.
Una profesión que posee, por formación y por dedicación, las competencias y conocimientos necesarios para realizar sus funciones prescriptoras de manera sensata, segura y efectiva. Eso se está demostrando cada día en el sistema sanitario público andaluz donde, desde 2009, las enfermeras que lo precisan por las exigencias de su trabajo pueden recetar los productos sanitarios y los medicamentos no sujetos a receta médica y también algunos de los de prescripción médica, en base en este caso a protocolos acordados. Con la adecuada formación, pero sin necesidad de acreditación (sí de autorización y registro por motivos obvios), menos aún estatal. La ley, pues, estaría incumpliéndose de manera flagrante y esta es la razón por la cual el RD 954/2015 incluye una disposición transitoria (apartado 3) que da salida a la situación específica andaluza. Pero no parece que este rol haya provocado ningún cataclismo para la seguridad y calidad asistenciales. Ni que los médicos andaluces hayan caído en el paroxismo ante tamaña afrenta.
Lo único que tiene sentido, pues, es no solo la derogación del decreto, sino también la apertura de un proceso de revisión de la ley de garantías y uso racional de los medicamentos en la cual no debería discriminarse a las enfermeras con respecto a médicos, odontólogos y podólogos como si fuera una profesión menor de edad, subordinada o incompetente (o sin formación universitaria en farmacología). Es la única manera de legislar sobre la prescripción en el ámbito de las competencias enfermeras que puede significar un avance real sobre la obsoleta regulación actual, que ni sirve a la calidad y seguridad de la atención individualizada y continuada a los pacientes, ni permite el desarrollo de una enfermería más protagonista, en pie de igualdad con la profesión médica, puesto que ya no existe una situación de subordinación jerárquica entre ambas profesiones, sino de cooperación leal y constructiva en beneficio del Sistema Nacional de Salud y la ciudadanía.
Solo faltaría que el impagable rol adicional, impropio, que desempeñan las enfermeras, tantas veces comiéndose los marrones y salvando los efectos de desidias e incompetencias ajenas, desdibujara su perfil profesional y le pasara factura, gracias a aquellos desagradecidos, iletrados o interesados que quieren presentarla como una prolongación de la estricta gobernanta de la época de Florence Nightingale. 

Alinearse políticamente hoy con el Consejo General de Enfermería y sus adláteres, siquiera por respeto mal entendido al "orden establecido" o por no resistirse a su cabildeo del palo y la zanahoria, es alinearse contra el progreso de esa Enfermería que realmente da el callo en los servicios de salud y ser manipulado para convertirse en defensor de lo único de lo que entiende esta gente: su propia supervivencia en el poder, sus propios intereses de grupo. Por eso hoy hay que "tomar partido hasta mancharse" (G. Celaya).

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Nota.- En pro de la legibilidad del texto, he utilizado los siguientes apelativos:
 
 
 

8 comentarios:

  1. Totalmente de acuerdo Juan, no se puede explicar mejor, con tu permiso comparto el enlace de la entrada en mi blog

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  2. Enhorabuena por lo claro y fácil entendible que has hecho el texto,
    Hay mucha gente que podrá abrir los ojos gracias a ti.
    Un saludo.Ana

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    1. Mil gracias Ana, es un gran piropo porque el tema es complejo, con matices muy sutiles y con mil aristas. Un abrazo

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  3. Gracias Juan por tu trabajo, tan clarificador y tan bien argumentado

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    1. Muchas gracias Luis, sin un contacto muy estrecho con la parte más lúcida de esta profesión nunca hubiera podido entender; menos aún, contar. Un abrazo

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  4. Gracias Juan, eres la inspiración de muchos compañeros y jóvenes enfermeros como yo que deberemos responsabilizarnos del futuro de la profesión.

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    1. Ojalá, Isaac, gracias por lo que me toca pero creo que este partido se dirmirá en el 1.0, o sea en el mundo real, es decir en los centros sanitarios donde curráis y no en las redes sociales: ¿Cuanta gente echará una manita ahí? Seguro que tú sí pero hace falta que contagiéis al resto vuestro entusiasmo. Un abrazo

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