miércoles, 28 de noviembre de 2018

Enfermeras, vacunas, trileros y tribunales


I



A ver cómo me explico para no ser tedioso ni parecer tendencioso (esto último va a ser más difícil, me parece).
La historia política de la prescripción enfermera en España es larga, azarosa y un tanto neurótica; he escrito tanto sobre el tema que hasta he publicado un libro (gratuito) con todas las entradas de este blog que he dedicado al tema, al que titulé ‘LaPrescripción Enfermera frente al espejo: entre el norte y el sur” (lo del norte y el sur hace referencia a que los otros prescriptores normalizados, aparte de los galenos, se dedican en exclusiva al norte –odontólogos– y el sur –podólogos– del cuerpo humano). En el caso de las enfermeras, el desarrollo legal –la modificación de la ley del medicamento– creó un curioso apartheid, ya que aunque la ley les autorice a hacer lo mismo que a médicos, odontólogos y podólogos (prescribir y recetar), la misma ley dice que en vez de decir prescribir, se dice indicar; y que en vez de decir recetar, se dice autorizar la dispensación. Que es lo mismo, pero no se llama igual para todos. Un verdadero dislate.
Y además, hizo que el Gobierno de la nación tuviera que reglamentar la manera en que en este corralito enfermero se debía indicar y autorizar la dispensación, cosa que no se consideró necesaria, ni en el caso del norte, ni en el del sur: deben ser dentistas y callistas, no como las enfermeras, gente de fiar.

La historia es bien conocida: el gobierno del Partidopular aprueba en octubre de 2015 un real decreto que nunca llegó a ser aplicado, menos aún desarrollado (como ya advertimos en su momento: papel mojado). Exactamente tres años después, el gobierno socialista aprueba otro real decreto que modifica el anterior (aquí, cómo queda el RD 954/2015, de 23 de octubre, tras la modificación introducida por el Real Decreto 1302/2018, de 23 de octubre; texto consolidado).
La mayoría de las representaciones enfermeras –¡también, tras casi diez años de tozuda defensa de los bisnes de cursitos y acreditacioncitas, lo hace ahora la Mesa de la Profesión Enfermera, bendito oportunismo!–, expertos en legislación sanitaria y hasta algún modesto free-rider, defendieron no solo la derogación del Real Decreto, sino también una modificación de la ley del medicamento que simplemente diera entrada al sanctasanctórum prescriptor, como recetadoras pata negra, a las enfermeras, acabando con ese estúpido apartheid… Pero el recién llegado gobierno, tras todos los jaleos que forzaron la dimisión de la anterior ministra socialista y con una exigua base de asientos en el Congreso, prefirió limitarse a hacer una faena de aliño, es decir, modificar el real decreto pepero: una actitud posibilista (vamos a no liarla) y perfectamente congruente con la posición del Grupo Parlamentario Socialista de hace año y medio.
Dicen los viejos que en este país esa precipitación tuvo que ver con el inminente advenimiento de la campaña de vacunación de la gripe… y aquí entramos en el meollo de esta entrada.

II

A las pocas semanas de publicarse en el BOE el RD 954/2015, que se aprobó traicionando los pactos del Ministerio de Sanidad con la Mesa de la Profesión Enfermera –más conocida en redes sociales como la mesa camilla por su limitada composición–, aprovechando que entonces estaban muy distraídos con otros temas más lucrativos, y tras los consabidos insultos urbi et orbii del expresidente enfermero (hooligans, talibanes, felones, cobardes…) encaminados a esquivar las propias culpas, la estrategia del @CGEnfermeria y @Sindicato_SATSE pasó por amedrentara las enfermeras, diciéndoles que si seguían haciendo lo que llevaban haciendo años y años con respecto a los medicamentos y tenían un problema de efectos adversos o posible mala praxis, se enfrentarían a un delito de intrusismo (cárcel), incumplirían el código deontológico (inhabilitación profesional) y, lo peor de todo, el seguro de Responsabilidad Civil Profesional (SRCP) no les cubriría (ruina económica)[1] (no deja de ser un enorme avance semántico, ya solo seis años antes 2009 hablaban directamente de «delinquir» al tener que «prescribir» la vacuna de la Gripe A).
Una deleznable campaña que trataba de aterrorizar a las enfermeras con las únicas finalidades de (a) vengarse del Ministerio traidor, colapsando centros y servicios sanitarios; (b) tratar de salvar la cara tras la humillación pública inferida; y (c) conseguir una solución decorativa-acreditadora para que no aflorara la estafa del afamado Proyecto Gradua2.
Uno de los principales ámbitos de movilización fueron los tribunales de justicia. Primero, recurrieron ante el Tribunal Supremo el RD 954/2015, como hicieron también hasta otros 14 colegios, sindicatos y administraciones públicas. Año y pico después, en junio de 2017, habían recibido una buena noticia, ya que a instancias de los tres colegios vascos el Tribunal Superior de Justicia había confirmado un Auto de un Juzgado de lo Contencioso Administrativo que suspendía cautelarmente (no anulaba, como se vendió) la Instrucción dictada por el Consejero de Salud en la que trataba de despejar las dudas o temores que pudieran tener las enfermeras de Osakidetza para vacunar sin prescripción médica.

III


De ahí que, animados por un éxito más formal que sustancial, tanto el Consejo General de Enfermería, como el Consejo de Colegios Profesionales de Enfermería de Castilla y León, como el Sindicato de Enfermería-Satse, recurrieron en los tribunales la OrdenSAN/863/2017, de 6 de octubre, por la que se dispone la vacunación de la población de la Comunidad de Castilla y León frente a la gripe y el neumococo.
El argumento era el mismo que se había venido utilizando, con el típico aderezo de medias verdades (que el Tribunal Supremo había dicho que con órdenes como la recurrida «se intenta evitar artificiosamente la aplicación del Real Decreto 954/2015 que regula la prescripción enfermera», cuando el Auto referido se limitaba a denegar la suspensión cautelar del Real Decreto que pedía el Gobierno de Aragón) y de una vía argumental claramente demagógica y antijurídica (como ya se les advirtió repetidas veces en su momento): «para que un enfermero pueda indicar, usar o autorizar un medicamento sujeto a prescripción médica, como lo es la vacuna de la gripe, es necesario que el enfermero posea la correspondiente acreditación emitida por la Dirección General de Ordenación Profesional del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y que el correspondiente profesional prescriptor haya determinado previamente el diagnóstico, la prescripción y el protocolo o guía de práctica clínica y asistencial a seguir, validado conforme a lo establecido en el art. 6 de ese Real Decreto, protocolo o guía de actuación que en la actualidad no existen
Pues bien, el Tribunal Superior de Justicia de Castilla y León acaba de fallar contra las pretensiones, tanto de Satse (Sentencia de 28 de septiembre), como de los consejos General (Sentencia de 11 de octubre) y Autonómico (Sentencia, también, de 11 de octubre). El argumento jurídico esencial es de una sencillez tan pasmosa que deja en evidencia a los recurrentes y, sobre todo, a sus servicios jurídicos:
«No se trata, pues, de que el personal de enfermería al administrar la vacuna frente a la gripe y el neumococo a la población diana de acuerdo con las Instrucciones de la Dirección General de la Salud Pública, tal y como se dispone en la Orden impugnada, se le esté obligando a dictar órdenes de dispensación de medicamentos sujetos a prescripción médica, sin que se cumplan los requisitos que para dictar dichas órdenes se contemplan en el art. 3 del citado Real Decreto 954/2015. Por el contrario, se les está encomendando la realización de una actividad que entra dentro de sus funciones: cumplir unas Instrucciones dadas por la autoridad sanitaria competente en el marco de una acción de prevención sanitaria (distinta al acto médico individual) que es preciso realizar en un periodo determinado para conseguir, lo que a nivel de la Unión Europea, se señala en la Recomendación del Consejo de 22 de diciembre de 2009, esto es, alcanzar un nivel de vacunación del 75% de las personas mayores recomendado por la OMS
Por otro lado, dicen también las sentencias, si antes del Real Decreto las enfermeras venían vacunando en atención a lo dispuesto en la Ley de garantías y uso racional del medicamento, tanto antes (2006-2009) como después de su modificación (2009-2017), no se entiende que una norma de desarrollo pueda establecer ningún impedimento que la ley no contempla, máxime cuando «las vacunas son medicamentos especiales (art. 45.1 del Real Decreto Legislativo 1/2015, de 24 de julio) y el riesgo que se pretende evitar mediante la exigencia de receta no se da con la vacuna puesto que esta se administra a la población diana en la forma establecida por la autoridad sanitaria en el marco de una acción de prevención sanitaria
Personalmente, no me cabe ninguna duda de que los equipos jurídicos no componen un pelotón de los torpes, simplemente tuvieron que echarle mucha imaginación para argumentar jurídicamente una tontería de semejante calibre. Lo que se perseguía no era sino montar follón y tratar de vengarse del Ministerio de Sanidad ante lo que claramente fue una humillación personal –no, como se pretendió, de toda la profesión: cuando se traicionó a las enfermeras fue en 2009, cuando se aprobó la modificación de la ley del medicamento que creó el apartheid prescriptor enfermero, ante la mirada complacida de quienes no dudaron en ponerse la medalla–.
No creo que esté bien gastar los dineros de colegiados / afiliados para adornar una estrategia del miedo, dirigida tanto a las enfermeras (como ya vimos más arriba) como a los gestores (¡vamos a paralizar los centros!, ¡vamos a boicotear el calendario de vacunación!). Una ensoñación que no lograron ni de coña: salvo unas pocas más fanatizadas o ignorantes, las enfermeras siguieron haciendo su trabajo, los centros siguieron funcionando y los niños y otros ciudadanos fueron puntualmente vacunados. Todo un ejemplo de esa profesionalidad con la que también deberían gestionarse instituciones tan importantes como las colegiales y sindicales.
El Real Decreto 954/2015, una vez modificado, ya contiene una autorización explícita para que las enfermeras administren las vacunas – y no solo las del calendario oficial, también las de campañas como la de la gripe– sin necesidad de que el médico lo prescriba de manera individualizada. Por ello, las sentencias referidas no podrán ser recurridas por haber decaído los motivos de impugnación. Pero son interesantes, según he contrastado con algún experto jurista, porque en ellas se realizan unas argumentaciones jurídicas que, por tratarse de sentencias firmes, podrían ser utilizadas con respecto a los anunciados recursos médicos contra el Real Decreto 1302/2018. Tanto como respaldo argumental, como, eventualmente, para una casación en el Supremo.


Como reflexión final: es curioso que cuando este entorno meseril enfermero gana una sentencia, sea donde sea, con los efectos que sean, se amplifica la noticia en los medios amigos, en los canales propios y con ampulosas circulares; pero cuando palman… procuran que no se enteren ni los medios ni las enfermeras. Bien, aquí les he dejado esa información embargada.



[1] Este que les habla (escribe, más bien), simplemente preguntó a la aseguradora del SRCP si era cierto y la respuesta fue la que ya esperaba: que se trataba de un bulo.




Cláusula de protección jurídica.- Juan F. Hernández Yáñez publica esta entrada en este blog en uso de su derecho constitucional a la libertad de expresión, toda vez que todos los hechos que se describen están documentados y comprobados. No obstante, las personas y entidades aludidas, o que se sientan aludidas, pueden ejercer su derecho de rectificación conforme a la Ley Orgánica 2/1984, de 26 de marzo, reguladora del derecho de rectificación.



miércoles, 21 de noviembre de 2018

Atención Farmacéutica, sí (pero no así)


I
Término municipal de El Boalo, Comunidad de Madrid. La titular de la farmacia, Lucrecia Gutiérrez, atiende a domicilio a siete vecinos plurimedicados que tienen dificultades para desplazarse a la farmacia. El coste del servicio para cada usuario es de 40 euros al mes, de los cuales, entre el 60% y el 85% es subvencionado por la Concejalía de Sanidad y Servicios Sociales. El servicio incluye un Sistema Personalizado de Dosificación (SPD) que permite al usuario tener reunidos todos los medicamentos incluidos en cada toma según la prescripción de su médico y un Seguimiento Farmacoterapéutico (SFT) que comprueba la adherencia a la medicación dispensada.
Sin embargo, la farmacéutica titular no se limita a ocuparse de las medicinas, sino que aprovechando cada visita anota el peso de «sus pacientes» –así los denomina en un vídeo difundido por su sociedad profesional–, así como la tensión y, si procede, la glucosa en sangre. Una actividad de carácter claramente “asistencial” que no está contemplada en la legislación, ya que esta solo describe la intervención de la oficina de farmacia en lo relativo a la “prestación” farmacéutica; además, los parámetros medidos no pueden ser incorporados a la historia clínica de los pacientes, ya que las farmacias no tienen acceso, y son registrados en una BD local.
El Colegio de Enfermería de Madrid, parece ser que a instancias de la enfermera del Centro de Salud de El Boalo, denuncia ante la Inspección lo que considera un caso de intrusismo profesional y la Consejería de Sanidad ordena a la farmacéutica cesar en la realización de una actividad asistencial que no está contemplada en el Convenio de Colaboración firmado con el Colegio de Farmacéuticos. Pero este caso no es único, ni siquiera excepcional; en el País Vasco o en Canarias, por citar solo las CCAA donde parecen estar más generalizados y existir desde hace más tiempo, las administraciones locales llevan años concertando o subvencionando con las farmacias servicios de estas características, generalmente bajo el paraguas de algún tipo de convenio genérico entre las consejerías del ramo y los colegios de farmacéuticos.
En la Comunidad de Madrid, gobernada por el PP, un proyecto de modificación de la Ley de Ordenación Farmacéutica de 1998 que se tramita en la Asamblea regional incluye de manera bastante explícita el desarrollo de competencias asistenciales de las oficinas de farmacia, las cuales, según el proyecto de ley, «prestan servicios de carácter asistencial en colaboración y coordinación con otros profesionales de la salud». Hoy en día no parece probable que el proyecto de ley vaya a ser aprobado, ya que PSOE y Podemos han anunciado su voto en contra, mientras que Ciudadanos, cuyo voto a favor sería decisivo, ha anunciado que probablemente se abstendrá.
Pero este debate tiene mucho más alcance, ya que mientras se van introduciendo pequeñas experiencias por la gatera normalmente “pilotos” de resultados no extrapolables porque implican a un pequeño grupo de farmacias y usuarios, pero que son amplificados bajo titulares contundentes, lo que se desarrolla tras bambalinas es una estrategia muy bien definida y coordinada de todos los agentes incluidos en la cadena de valor de la industria farmacéutica: Farmaindustria, Organización Colegial, distribuidores mayoristas, asociaciones y patronales de farmacéuticos comunitarios...
Con dos objetivos declarados: el primero, de carácter económico, es captar los más de 1.700 millones de euros anuales en los que el Consejo General cifra –de manera bastante arbitraria– el coste no remunerado de los servicios profesionales que vendrían prestando las farmacias. Más que la "codicia capitalista" una mejora de los resultados comerciales del sector, interpretación demasiado lineal y esquemática, o el fantasma de la "privatización de la sanidad pública", el objetivo principal es que administraciones públicas y familias financien un notable crecimiento del sector, en volumen, facturación y empleo, mediante una expansión de las actividades reguladas de estos establecimientos. Expresado en términos sencillos, explotar mientras se pueda, y tanto como se pueda, una oportunidad de expansión del sector: nada ilegal, ni ilícito, ni novedoso, ni exclusivo, ni... ¡solo lo esperable en un lobby, como tantos otros!
El segundo objetivo, este de carácter político, sería blindar en España el modelo mediterráneo de farmacia, tras las desafecciones portuguesa (2007-2018) e italiana (2017). Este modelo tiene su eje fundamental en la preservación legal del farmacéutico como único propietario posible de la oficina de farmacia –solo de una, en España, blindando el sector ante posibles testaferros de la distribución mayorista o la industria–, frente a la corporatización que se va generalizando en todo el mundo y las amenazas de las amazon como retailers online de medicamentos sin receta, algo que en España actualmente solo puede hacerse a través de una oficina de farmacia física (mortar & bricks). Y de paso blindar también la colegiación obligatoria de los farmacéuticos comunitarios, aspecto puesto en cuestión, al igual que los anteriores, por la Comisión Nacional de los Mercados y la Competencia en su Estudio sobre el mercado de distribución minorista de medicamentos de octubre de 2015.



II
España es el país de la OCDE con mayor densidad de farmacias: 47,2 por 100.000 habitantes (2015), por delante de Japón, a pesar de que este país tiene un 43% más de farmacéuticos que España. La microfarmacia característica de nuestro modelo, tanto por dotación de profesionales como por tamaño y estructura, hace que nuestras farmacias estén mucho peor posicionadas que las de otros países para desarrollar de manera generalizada lo que se da a conocer como Atención Farmacéutica (Pharmaceutical Care).
Por no hablar, como se está empezando a generalizar en ciertos países, de albergar dispositivos asistenciales atendidos por otros profesionales, como médicos, enfermeras, nutricionistas o terapeutas, convirtiendo a las farmacias o apotecas en verdaderos centros asistenciales, en vez de meros establecimientos expendedores de productos envasados.
Este modelo de microfarmacia muy capilarizada explica en buena medida la necesidad que tienen nuestras boticas de utilizar los domicilios privados como una extensión natural de sus exiguos locales.
Y estas mismas limitaciones también explican que los desarrollos reclamados tengan que plantearse, como se hace desde el sector, sobre una base de voluntariedad, lo cual supone un grave problema: la posibilidad de recibir una Atención Farmacéutica, de primera o de segunda, o de no recibirla en absoluto, estaría en función del código postal, no de la necesidad real.
Por eso, cuando se presentan referencias exitosas de otros países como aval para promover o defender desarrollos definidos como de Atención Farmacéutica en España, conviene recordar que los condicionantes locales, y no los buenos propósitos, las ideas geniales o el mero sentido común, son lo que determinan en mayor grado su viabilidad y garantía de éxito. Existen numerosos aspectos regulatorios que influyen sobre la viabilidad real de un desarrollo consistente y equitativo de la Atención Farmacéutica.
Por ejemplo, las restricciones regulatorias para la apertura de boticas –demográficas y/o geográficas–, la exigencia de titularidad por parte de un farmacéutico y las restricciones en el número de farmacias de un mismo propietario; la autorización de la venta de medicamentos por empresas distintas de las oficinas de farmacia –en local y/o por vía telemática–; si se permite o no la integración vertical de las farmacias con laboratorios o distribuidores mayoristas; si los farmacéuticos tienen capacidad legal para modificar prescripciones en determinados casos, por ejemplo, para cambiar un fármaco de marca por su genérico o para modificar la plurimedicación tras una revisión del uso de la medicación (RUM); la posibilidad de los farmacéuticos comunitarios para obtener una acreditación para prescribir, colaborativa o independientemente, etc.
Finalmente, con respecto al acceso por parte de las farmacias comunitarias al historial médico, completo o parcial, de sus usuarios y población de influencia, la entrada en vigor el pasado mes de mayo del nuevo Reglamento europeo de protección de datos (2016/679, de 27 de abril) endurece las condiciones y sanciones, de manera muy especial en el campo de la información relativa a la salud, definida esta en sentido muy amplio.
Por ello, resulta ingenuo en el actual contexto que se pueda pensar, siquiera a medio plazo, en la viabilidad de permitir el acceso a la historia clínica única por parte de empresas privadas tan atomizadas, por mucho que se quiera vehiculizar a través de los colegios profesionales. Y sin este acceso, tanto de lectura como de escritura, las ambiciosas propuestas de carácter asistencial que se están proponiendo, que pasan en primer lugar por la integración de los farmacéuticos comunitarios dentro de los equipos de atención primaria, resultan simplemente imposibles. Parece más sensato que esta incorporación corresponda a una figura ya existente en la mayoría de las CCAA: la del farmacéutico de atención primaria.



III
Dicho de manera clara: cuando se reclaman competencias o actividades que los farmacéuticos comunitarios poseen o realizan en otros países, no parece legítimo querer importar únicamente lo que interesa o conviene. Quizás ese mayor desarrollo se produzca por exigencias derivadas de carencias o problemas específicos de sus modelos y recursos sanitarios y haya sido el modelo de farmacia comunitaria el que se ha adaptado a las necesidades del sistema, y no al revés –como, si se me permite, al leer ciertas declaraciones, parece ser lo que se persigue aquí: la AF como un derecho de la profesión y/o de los ciudadanos–, precisamente para aportar sus recursos y capacidades en la solución de los problemas.
Es cierto que una mayor integración de las farmacias comunitarias dentro de los dispositivos de atención primaria y comunitaria podría resultar muy interesante, especialmente de cara a las nuevas demandas sanitarias relacionadas con la pluricronicidad. Pero conviene recordar que la definición de la Atención Farmacéutica (Pharmaceutical Care) que realizan bastantes asociaciones de farmacéuticos, empezando por su Federación Internacional, es mucho más ambiciosa, y por ello probablemente percibida como más invasiva, de la que se realiza desde las instancias técnico-jurídicas encargadas de proporcionar sustento conceptual y analítico a quienes elaboran las políticas.
Por ejemplo, el Consejo de Europa, a través del Directorio Europeo para la Calidad de los Medicamentos y la AtenciónSanitaria (EDQM), definió en 2012 la Atención Farmacéutica como «la provisión responsable de la terapia farmacológica con el objetivo de obtener resultados definidos que mejoren la calidad de vida del paciente (…) un proceso mediante el cual el farmacéutico coopera con los pacientes y otros profesionales en el diseño, implementación y monitorización de un plan terapéutico que produzca resultados terapéuticos específicos para el paciente.». Y concretó este proceso de atención farmacéutica en tres funciones principales, siempre dentro del ámbito de «los problemas potenciales y reales relacionados con los medicamentos»: identificarlos, solucionarlos y prevenirlos.
Teniendo en cuenta que el principal estudio observacional cifra en torno a un 12% los errores relacionados con la medicación en atención primaria, la aportación de la atención farmacéutica, definida en los términos del EDQM, sería sin duda una aportación altamente cualificada a los servicios asistenciales y a los pacientes, que dista mucho de estar implementada y que debería poder hacerse con carácter universal, no, como se pretende, sobre una base de voluntariedad; y con un modelo específico de retribución, que no tiene por qué ser necesariamente un pago por servicio o usuario (como sucede con mayor o menor extensión en algunos países de nuestro entorno), ya que inevitablemente incentiva el consumo, sino, preferentemente, por resultados o, en todo caso, sobre la misma base retributiva del resto de los profesionales asalariados.
Por estas razones, es legítimo plantearse dudas acerca de la idoneidad del farmacéutico comunitario como figura capaz de liderar esta integración asistencial con el resto de profesionales. De hecho, existe un gran recelo por parte de las asociaciones de farmacia de atención primaria y hospitalaria, con respecto a estos nuevos roles demandados para las farmacias comunitarias desde asociaciones, colegios y patronales; igual que sucede, en sentido contrario, con el rechazo de las patronales de las farmacias a los servicios de entrega a domicilio  (home delivery) que están instaurando algunos servicios de farmacia hospitalaria.


Aunque sin duda el caso más notorio es el de la Mesa de la Profesión Enfermera (Consejo General y el sindicato SATSE), ya que está llevando a cabo una campaña muy hostil y poco razonable de descalificación global, no solo de la farmacia comunitaria como institución, sino también de los propios farmacéuticos comunitarios, a quienes se presenta como tenderos codiciosos, cruzando sin duda líneas rojas que nunca deberían cruzarse, ante los ojos atónitos de pacientes y usuarios (y de muchas enfermeras también, por cierto).
Definamos, pues, los problemas existentes y definamos las aportaciones que se pueden realizar en busca de soluciones concretas por parte de cada agente profesional. De manera ordenada y con el mayor consenso posible.
Para los servicios de salud, este tipo de desarrollos incoherentes fragmentan la asistencia sanitaria y la información sobre el paciente; descapitalizan el servicio público; no está demostrado que aporten valor en cuanto a la eficiencia general de los servicios sanitarios públicos y la calidad de la atención sanitaria; suponen un incremento no cuantificado/cuantificable del gasto sanitario que quizás estaría mejor empleado en la mejora cuantitativa y cualitativa de las plantillas de profesionales, incluidos los farmacéuticos clínicos y gestores; suponen una amenaza a la relación médico-enfermera-paciente; son contrarias a la legislación básica del Estado; y, por ende, fomentan una suerte de intrusismo profesional más o menos explícito o camuflado.
De ahí que deba insistir una vez más en el profundo error que supone proponer un desarrollo sin orden, caracterizado por el tacticismo, los trompicones y los bandazos. De persistirse en esta estrategia, se pagará caro en el futuro: como ya he escrito anteriormente, en descohesión de los servicios de salud; en judicialización de decisiones que deberían ser estrictamente técnicas; en inequidad en el acceso de los ciudadanos a la prestación y servicios farmacéuticos; y en frustración a medio plazo de los propios farmacéuticos comunitarios.
Ya lo reconocía hace unos pocos días el presidente del Colegio de Farmacéuticos de Madrid, Luis González, con la melancolía que produce empezar a asumir una cruda realidad (que la fantasía de que podía aprobarse una Ley de ordenación farmacéutica contraria a la legislación básica del Estado, con la que había ido de la mano de la Consejería de Sanidad, empezaba a desvanecerse): «la farmacia no puede seguir haciendo pilotos y permitiendo que la sigan acusando de intrusismo». En su opinión,  la farmacia comunitaria «está pagando la falta de acuerdos básicos en materia de sanidad».
No puedo estar más de acuerdo, pero pretender que eso solo obliga a los otros es tratar de rehuir las propias responsabilidades. Así que:
Atención Farmacéutica, sí: pero no así.


( ↑ El desarrollo completo, pinchando aquí arriba ↑ )



miércoles, 31 de octubre de 2018

"Inmediata" es inmediata

La Ley 2/1974 sobre colegios profesionales establece en su artículo 9.1.n) que los consejos generales de colegios adoptarán «las medidas que estimen convenientes para completar provisionalmente con los colegiados más antiguos las Juntas de Gobierno de los Colegios cuando se produzcan las vacantes de más de la mitad de los cargos de aquéllas. La Junta provisional, así constituida, ejercerá sus funciones hasta que tomen posesión los designados en virtud de elección, que se celebrará conforme a las disposiciones estatutarias.»

Desarrollando esta disposición legal, los Estatutos Generales de la Organización Colegial de Enfermería y de su Consejo General prevén en su artículo 24.14 que cuando se produzca esta situación «el Consejo ordenará la inmediata convocatoria de elecciones.»

Aquí es donde aparecen las coloquialmente denominadas 'Juntas de Edad', conformadas, como dice la ley, con los colegiados de mayor antigüedad.

Voy a ahorrarles detalles sobre el uso y abuso de esta figura transitoria por parte del Consejo General de Enfermería, y también de algún Consejo Autonómico, utilizada para defenestrar a juntas colegiales incómodas y perpetuarse vicariamente en el poder, sus actas y su tesorería.

Simplemente voy a tratar de objetivar qué significa, o debería significar, una «inmediata convocatoria de elecciones». Y no lo voy a hacer en términos morales o éticos, sino estadísticos. Aunque el término «inmediato» y derivados es muy cómodo para manejar los colegios, hay muchos consejos generales que ha querido acotar en sus Estatutos Generales en cuánto tiempo se debe actuar cuando se produce una situación de desgobierno en los colegios o en el propio Consejo: moción de censura aprobada, destitución de la junta y nombramiento de una junta provisional, vacante sobrevenida de la mitad o mas de la mitad de la misma y situaciones asimilables.

¡Marchando cuadro resumen! (pinchar para ampliar)


Y aquí resumo la tabla:




La última situación de estas características dentro de la Organización Colegial de Enfermería se ha producido en el Colegio de Enfermería de Albacete, cuya Junta de Gobierno hubo de dimitir a causa de las trampas denunciadas para perpetuarse sin convocar elecciones. La Junta de Edad, que no fue nombrada por el Consejo General sino por el Consejo Autonómico de Castilla-La Mancha, tomó posesión el 27 de septiembre y convocó las elecciones el 14 de octubre: 17 días. Ejemplar conducta, que gane las elecciones la mejor candidatura a juicio de los electores.

Pero en los últimos días, han tomado posesión dos nuevas juntas de edad:

  • Murcia, con fecha indeterminada, ya que con su connatural elegancia el Consejo General ordenó a la Junta de Edad no acudir al acto de entrega del Colegio, que tuvo lugar el 22 de octubre. Sí sabemos que tomó posesión, al menos en el sentido de poseer, el 23 o 24 de octubre.
  • Asturias, cuya Junta de Edad tomó posesión de manera efectiva el 29 de octubre y a cuyo acto de entrega –esta vez sí– acudió la Vicepresidenta Primera del Consejo General.
Fechas más o menos similares, que significan que dentro del mes de noviembre tendrán que convocar las elecciones. Esa es su única función estatutaria, más allá de adoptar aquellos acuerdos que no pudieran ser demorados (1). Cualquier otra actividad de estas juntas provisionales sin mandato electivo, más allá de la gestión ordinaria del Colegio, podría suponer  prevaricar, algo que, como es bien sabido, es un delito recogido en el Código Penal (art. 404). Y exigiría, sin duda, la anulación por el Consejo General de Enfermería –de oficio o mediante recurso de los colegiados– de las decisiones o acuerdos extra-estatutarios que se adoptaran. Ojito...

(1) Por ejemplo, los estatutos generales de los Procuradores –que algo deben saber de esto– dejan bien claro que la Junta Provisional «sólo podrá tomar acuerdos que sean de carácter urgente e inaplazable». (art. 93). 




viernes, 14 de septiembre de 2018

¿Choque de trenes? Sobre el enfrentamiento Enfermería – Farmacia Comunitaria (V)




5. El otro lado de la Mesa


Hablemos ahora de la Mesa Enfermera, que también tiene su aquel. ¿En qué ha basado su virulenta reacción contra las propuestas de la farmacia comunitaria? Primero, en el insulto y la descalificación (“estafa”, “privatización encubierta”, “ánimo de lucro empresarial”…). Sin duda está en su ADN responder así, pero uno esperaba un poco más de elaboración intelectual en esta fase de pretendida transición de la Dictadura Máxima a la Democracia Florentina (perdón por la retranca gallega, viene de serie).

El eje conductor del argumentario es que estas propuestas suponen una “privatización encubierta” de la sanidad pública. Sin embargo, a la Mesa Enfermera nunca se le ha oído piar frente a los conciertos sanitarios; porque esto no supondría ni más ni menos que una especie de concierto para dispensar prestaciones públicas a través de empresas privadas; como operar unas cataratas o hacer un TAC a los asegurados en centros privados.

Determinadas prestaciones o servicios que no estén contemplados en las carteras básica (común) y complementarias del SNS podrían ser asumidas por quien(es) mejor capacidad de coste-efectividad demuestren. Demuestren, repito. Por otro lado, sería negociable que, como está sucediendo con los médicos, las enfermeras cedieran sus tareas menos complejas a otros grupos profesionales, si a cambio comenzaran a asumir las más complejas y avanzadas, por ejemplo, un liderazgo en la atención comunitaria y en cuidados al paciente frágil en todos los ámbitos asistenciales. Si los farmacéuticos quieren ir a tomar tensiones o medir glucosas… allá ellos, a mí no me preocuparía si existiera ese trade-off; pero como no se está produciendo ese intercambio ordenado, sino actuaciones  unilaterales por la vía de los hechos, es lógico que las enfermeras, como hacen los médicos, por no decir los boticarios, defiendan con uñas y dientes su ámbito competencial.

Pero debe hacerse con cabeza, como recientemente hicieron Castro, Pastor y Martínez-Riera, de la Asociación de Enfermería Comunitaria, en un reciente artículo de opinión; aunque no esté de acuerdo al 100% con su enfoque –lo cual, por otro lado, es irrelevante–, salir a la calle con ese discurso, razonado y fundamentado, no exento de crítica pero educado, sin duda abre más puertas que salir llamando ladrona y corrupta a una profesión hermana en exaltada rueda de prensa.

Cierto es que el movimiento táctico de las sociedades de farmacéuticos comunitarios y médicos de familia, a través del documento Modelo de coordinación médico-farmacéutico para la atención al paciente con enfermedad crónica en atención primaria, ha sido feo, por ser suave; indecente, por no serlo. La pinza médico-farmacéutica, ninguneando a la enfermería en la atención a la cronicidad, en el caso de los farmacéuticos está clara la motivación; pero en el caso de las sociedades médicas solo se me ocurre explicarla por razones espurias: a cambio de legitimar el papel asistencial de las farmacias comunitarias, tienen un acceso más amplio a toda la cadena de valor de la industria farmacéutica, que no es poco poderosa en todos los sentidos, precisamente (conste que solo pienso en casualidad, y no en causalidad, al leer que solo un año después, una de las sociedades firmantes acaba de anunciar que se muda a una sede que duplica en capacidad a la anterior, y ubicada en el señorial Barrio de Salamanca de Madrid).

Este tipo de movimientos explican la irritación de las cúpulas corporativa y sindical de las enfermeras, como también del resto de la profesión –y hasta del presidente de la Organización Médica Colegial, que concluyó que «si no hay dinero para pagar enfermeros, no tiene sentido que le paguemos a un farmacéutico»–, pero es preciso entender que el viejo estilo pendenciero y macarra del anterior presidente colegial, que ahora reviven Pérez y Cascos, es uno de los motivos principales que han conducido a la profesión enfermera a esta situación de ninguneo: no creo que sea preciso enumerar la cantidad de problemas cronificados durante el reinado de esta vieja guardia burocrática, incompetente y faltona, problemas que hacen muy difícil romper el techo de cristal y acabar con el ninguneo que denuncian las enfermeras mejor preparadas de nuestra historia y que atacan directamente a su autoestima y satisfacción profesional y personal.

Las profesiones sanitarias están condenadas, antes o después (mejor, antes), a entenderse y coordinarse, no solo día a día en los centros, como cada vez más sucede, sino también en sus ámbitos científicos, intelectuales y políticos.

Pero, amigas y amigos, a este lado de la Mesa pasa como en Marte: que no se conoce vida inteligente.


Es lo que hay.


¿Es lo que hay?



jueves, 13 de septiembre de 2018

¿Choque de trenes? Sobre el enfrentamiento Enfermería – Farmacia Comunitaria (IV)


4. Sobreaceleración

En mi opinión, el lobby de la farmacia comunitaria (el Foro Atención Farmacéutica-Farmacia Comunitaria, Foro AF-FC) está sobreacelerado. Por un lado, reconocen la necesidad de modificar las directrices del grado en Farmacia para incluir la farmacia comunitaria (incluso con una propuesta concreta recientemente aprobada para su presentación a las autoridades educativas) y de establecer un sistema eficaz (¿y neutral?) de acreditación. Pero por otro lado, presentan y negocian con las autoridades sanitarias propuestas que no presentan elementos de prueba suficientes como para aconsejar a los reguladores desbordar claramente el marco legal español, tanto en lo relativo a medicamentos y farmacia, como a la ordenación de las profesiones sanitarias.

Esto último es negado sistemáticamente por el lobby, ya que afirman que se trata de actividades o funciones ya reconocidas en el marco legal; pero, si realmente fuera así y enunciados genéricos como «la colaboración en los programas que promuevan las Administraciones sanitarias sobre garantía de calidad de la asistencia farmacéutica y de la atención sanitaria en general, promoción y protección de la salud, prevención de la enfermedad y educación sanitaria» fueran aval suficiente para, por ejemplo, la atención a los pacientes crónicos en sus domicilios o el seguimiento de las dolencias en las farmacias, se incurriría en una grave contradicción. Porque lo que recogen las leyes no son derechos de una profesión o un sector, sino obligaciones legales; y entonces no tendría lugar la reclamada participación voluntaria de las farmacias para prestar los servicios clasificados como complementarios y colaborativos.

¿O todas o ninguna?



Porque, además, este carácter opcional atentaría contra la equidad en el acceso de los ciudadanos a una prestación farmacéutica de calidad, ya que dependería de que, en base a argumentos utilitarios, tu farmacéutico decidiera o no libérrimamente participar en el programa de que se trate. Dependeríamos, también en esto, de nuestro código postal.

Lo cierto es que las reformas que permitieran reforzar el rol sanitario-asistencial de la farmacia comunitaria solo podrían ser realizadas en escenarios a medio y largo plazo, si se quiere que realmente se consideren desde el resto de los agentes sanitarios y de las administraciones públicas como un modelo integrador y no disgregador. Algo que casa mal con esta sobreaceleración del lobby.
Finalmente, el hecho de que cada programa experimental o de marketing político vaya de la mano de la industria farmacéutica –por ejemplo: Cesar (Pfizer); AtenciónPiel (Almirall); AdherenciaMED (Cinfa); RinitisAlérgica (Almirall); Rumbo al Paciente (Sandoz); MAPAfarma (Esteve y Cinfa); enMente (Cinfa); #Dermofarmacia (Cantabria Lab)–, al tiempo que patrocina todas las publicaciones de la SEFAC y del Foro AF-Fc, es entendido por el resto de los agentes, en expresión muy de actualidad, como que la FC va dopada, dejándoles en desigualdad de condiciones.
En definitiva, que es preciso un cambio muy intensivo y extensivo en el sector de las oficinas de farmacia antes de apoyar un rol extendido de la farmacia comunitaria. ¿En qué sentido? Todos lo sabemos, ¿no?

Resulta más que elocuente la lacónica respuesta del portavoz de sanidad de Ciudadanos en el Congreso de los Diputados, Francisco Igea, en una reciente entrevista concedida a un medio del sector (el énfasis es añadido):

P. Su grupo está a favor de avanzar en el camino de la farmacia asistencial, pero cree que falta por definir cuáles son esos servicios y cuánto valen. ¿Plantearán alguna iniciativa en el Congreso para poner en marcha este camino?
R. Ahora mismo no tenemos pendiente ninguna PNL sobre farmacia asistencial, aunque es cierto que éstas forman parte del modelo de Ciudadanos. Pero trabajaremos para saber qué haremos el primer día que lleguemos al Gobierno. En cualquier caso, haremos una propuesta de cara a la campaña, porque la farmacia forma parte del SNS, pero también tenemos que pedirle algunas cosas para que se comporte como un agente del sistema.
P. ¿Cómo por ejemplo?
R. Ya las sabes.



miércoles, 12 de septiembre de 2018

¿Choque de trenes? Sobre el enfrentamiento Enfermería – Farmacia Comunitaria (III)



3. “A mí me funciona…”



Lo cierto es que las bases de evidencia de hoy sobre la sustitución de funciones y tareas de médicos o enfermeras por parte de los farmacéuticos comunitarios no es que sean débiles: son simplemente inexistentes. Cuando afirmo esto con tanta rotundidad no quiero decir que no haya estudios que demuestren con cierta solvencia que la aportación de los boticarios ante ciertos problemas micro que no pueden resolver los servicios de salud sea positiva en ciertos casos; lo que quiero decir es que no hay evidencias de que estas aportaciones de la farmacia comunitaria sean mejores, iguales o peores, desde el punto de vista que se prefiera, que cuando son realizadas por médicos o enfermeras. Lo único que se puede afirmar, si acaso, es que la atención farmacéutica en salud pública es preferible a ninguna atención.

(En mi reciente libro AtenciónFarmacéutica: mitos y realidades, de momento solo disponible a través de instituciones, presento un amplio resumen de las publicaciones sobre el tema.)
Uno de los argumentos a favor del rol extendido de la farmacia comunitaria es que en otros países funciona. Pero utilizar como argumento a favor de la asunción de nuevas competencias el hecho de que estas hayan sido asumidas en otros países, tiene un grave problema: que los posibles resultados favorables –no siempre demostrados fehacientemente– solo serían admisibles a igualdad de entorno (modelo de servicio sanitario; regulación profesional; stocks de profesionales; autonomía gestora…) y de modelo de farmacia comunitaria.

Suele plantearse que existen cuatro grandes modelos de farmacia, pero la verdad es que existen tantos modelos como países. Por simplificar un poco, recogeremos solo las variables dicotómicas que determinan el modelo, exclusivamente las referidas a las oficinas de farmacia-apotecas, no a las competencias de farmacéuticos en otros niveles o entornos asistenciales; entre ellas:

1. Si existe algún tipo de restricción regulatoria específica para la apertura de oficinas de farmacia o son tratadas como cualquier otro negocio del sector servicios, sometidas únicamente a regulaciones sectoriales.

2. Si solo puede ser titular del establecimiento un farmacéutico o pueden ser abiertas por cualquier persona física o jurídica o administración pública (incluso en exclusividad, como en Suecia).

3. Si es exigible que esté al cargo un farmacéutico o no (y aún más, si su presencia permanente en el establecimiento durante el horario de apertura es estrictamente obligatoria).

4. Si el farmacéutico titular o responsable tiene competencias para modificar la prescripción médica (por ejemplo, para cambiar un fármaco de marca por su genérico).

5. Si los medicamentos sin receta solo pueden ser expedidos –física o telemáticamente: nueva variable dicotómica– por las oficinas de farmacia.

6. Si los farmacéuticos comunitarios pueden obtener una acreditación para prescribir, colaborativa o independientemente.

En España, todas las respuestas son positivas, excepto a la última variable. Pero la combinatoria nos da 64 posibles modelos. Si a ello le añadimos el factor financiación, con tres posibles valores (paga el asegurador; copago; paga el usuario) se complica aún más la cosa.

En la siguiente tabla puede verse la enorme variedad de situaciones (2015-2017) en 74 países analizados, incluido el nuestro, con respecto a las actividades o programas que realiza la farmacia comunitaria (aparte lógicamente de la dispensación de fármacos y productos sanitarios):

Elaboración propia a partir de International Pharmaceutical Federation – FIP. Pharmacy at a glance, 2015-2017. La Haya (2017).

De ahí que, por lo que respecta a un servicio o programa, extrapolar los resultados obtenidos en un país sobre el objetivo propuesto, tanto a nivel individual (usuario) como general (comunidad), a otro, solo podría ser legítimo si el nivel de similitud entre las regulaciones sanitaria y de farmacia comunitaria fuera muy alto.

En la tabla puede observarse también que al final el pagano casi siempre es el usuario, no el asegurador

Por otro lado, se han descrito hasta 63 aspectos que pueden actuar como facilitadores o como barreras al desarrollo de nuevos servicios farmacéuticos; eso quiere decir que se trata de proyectos complejos y dilatados en el tiempo, ya que hay que revertir la situación y conseguir que las barreras más importantes desaparezcan o incluso pasen a ser facilitadores. Y eso lleva tiempo y esfuerzo.



martes, 11 de septiembre de 2018

¿Choque de trenes? Sobre el enfrentamiento Enfermería – Farmacia Comunitaria (II)



2. Fronteras competenciales.



Dicho lo anterior, no es esta pretendida invasión de fronteras competenciales lo que debería frenar nuevos desarrollos, si se está convencido de que pueden ayudar a solucionar problemas concretos o aportar valor a los servicios de salud. Pero estas ayudas deben ser explicadas y demostradas.

Las competencias no les pertenecen nadie; quienes las poseen no son propietarios, sino meros inquilinos a quienes la sociedad se las ha asignado desde el convencimiento de que se trataba de la profesión más cualificada para detentarlas: el mejor inquilino posible. Pero esto es dinámico, quienes ayer eran los mejor posicionados pueden haber dejado de serlo hoy en beneficio de otros actores que también se postulan como titulares de competencias; y por otro lado, aparecen competencias nuevas, que suelen responder a problemas nuevos, y que lejos de ser asignadas a partir de criterios racionales, suelen serlo al mejor postor: el que tiene más poder o capacidad de influencia (y/o puede dar más quebraderos de cabeza si se enfada).

Pero no hay nada más patético que un inquilino que se las da de propietario.

Las fronteras profesionales, no solo en la sanidad, son hoy más líquidas que sólidas y más permeables que estancas. Hay competencias compartidas y salvo desde posiciones fuertemente corporativas ello no supone ningún problema si existe una verdadera mentalidad de trabajo en equipo. Por eso, si la farmacia comunitaria puede ayudar a solucionar problemas o a aportar una nueva visión o forma de hacer las cosas más coste-efectiva, bienvenida sea, aunque esté retando a otras profesiones: así se avanza.

Las dinámicas acción-reacción de base corporativista deberían ser eliminadas del debate público, lo cual no quita que cada parte trate de defender sus legítimos intereses, pero no utilizando el interés general como coartada o argumento. Que es lo más habitual por parte de todos. Como ciudadano, exijo a las organizaciones profesionales que no traten de utilizar mis intereses, tal como ellos mismos los definen –menos aún mis derechos– como rehenes de sus propios intereses –menos aún, sus pretendidos derechos–.

Esta es la clave: convencer de que se puede ayudar y de que se sabe hacerlo mejor que los otros agentes profesionales. Pero proponer nuevas funciones o competencias que no estén sustentadas en pruebas confiables acerca de sus resultados reales sobre la salud de las personas y la comunidad hará que reguladores y decisores renuncien a comprar un producto de dudosa eficacia. Que, además, amenaza con alterar el statu quo, algo que siempre produce urticaria entre los responsables políticos, especialmente si se refiere a retar a los médicos; de ahí que se esté retando sobre todo a la enfermería, tan carente de un lobby medianamente competente, como demuestra el documento Coordinación médico-farmacéutico en la atención al paciente crónico, firmado por las tres sociedades médicas de atención primaria, junto con la de farmacéuticos comunitarios.