Esta es la cuarta y última entrada de una serie de 4 (en realidad, cuatro y media).
Las cuatro primeras (en realidad, tres y media) están aquí:
(1) Cuando despertaron · (2) Mundo de cosas · (2½) Fallen · (3) Yo pregunto a los presentes
Llevo algún tiempo pensando que todo esto de la prescripción enfermera, más allá de la coyuntura concreta actual, es un ejemplo perfecto para aprender sobre la verdadera realidad de la enfermería española e incluso, diría yo, sobre el ecosistema profesional sanitario español (y hasta, si se me permite apurar el ejemplo, sobre las políticas de recursos humanos y desarrollo profesional de nuestro Sistema Nacional de Salud). Digo y enfatizo prescripción porque por muchos eufemismos que utilicemos para no disgustar a algunos, de eso trata este invento: de que las enfermeras, simplemente para poder realizar su trabajo, prescriben cosas, por ejemplo atención médica, ejercicio, fármacos o productos sanitarios. Esta capacidad de facto debe ser regulada en beneficio de la seguridad de los pacientes, del funcionamiento coordinado de los equipos asistenciales y de la eficacia y eficiencia generales de los servicios de salud.
Esta competencia de la profesión y la capacitación de los profesionales sobre la que descansa se han ido desarrollando de manera acumulativa, bastante armónica y sin conflictos manifiestos en los centros de trabajo o en los tribunales... hasta que se ha abordado la tarea de intentar adaptar la regulación formal a esta nueva realidad. Una realidad que se plasma cada día en cada entorno asistencial de los muchos en que desempeñan sus competencias las enfermeras, competencias que no describe el Decreto Legislativo 1/2015, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios [más mentado como Ley del Medicamento, LM] sino, como es lógico, la Ley 44/2003 de Ordenaciónde las Profesiones Sanitarias [LOPS]. Mal, pero lo hace. Y sin embargo, en el amplisimo texto de la LM no aparece citada, ni siquiera en el preámbulo, la LOPS (aprobada tres años antes). Ni siquiera cuando se refiere a las "competencias respectivas" de médicos, odontólogos o podólogos.
El gran error del regulador, a mi juicio, fue abordar la regulación de la prescripción farmacéutica dentro de la legislación sobre medicamentos y no de la legislación sobre profesiones sanitarias. En la LM, ya que sí era preciso hacer referencia a ello lógicamente, creo que hubiera bastado con un brevísimo artículo que dijera algo así:
La receta médica, pública o privada, y la orden de dispensación hospitalaria son los documentos que aseguran la instauración de un tratamiento con medicamentos por instrucción de aquellos profesionales sanitarios que, en el ámbito de sus respectivas competencias y con el alcance y limitaciones que establezca la regulación específica de cada profesión, estén facultados para indicar y usar medicamentos sujetos a prescripción médica y ordenar su dispensación.
Es un verdadero embrollo que no sirve a nada ni a nadie (...) que no solo no soluciona los problemas que se supone que iba a subsanar, sino que en vez de ello crea problemas que no existían.A pesar de este juicio sumarísimo, también dije, esta vez en la primera entrada, que debía ser el único (no médico) que se alegraba de esta inmensa chapuza. Lo escribí porque estoy convencido de que a poco que se jugaran bien las cartas se podría convencer al gobierno de turno de que era mucho más práctico y sano volver a la casilla de salida, que no es revisar simplemente la regulación que realiza el decreto de marras, sino la propia definición del campo, los jugadores y las reglas de juego que se realiza en la Ley.
Para salir de este inmenso embrollo y aprovechar el impasse que supone la nueva situación política, con un gobierno en funciones que tal vez funciona pero no gobierna, disponemos de algunos pocos meses para sentar algunas bases que fuercen la reapertura del debate sobre la prescripción (no solo enfermera) en términos racionales y constructivos. Lamentablemente, para ello harían falta capacidades que no tienen los actuales representantes fácticos de la enfermería española.
Por ejemplo, como consecuencia de esa inclinación malsana, el Consejo aceptó en 2009 la exclusión de las enfermeras/os como prescriptores junto a médicos, odontólogos y podólogos, porque iba a "por lo suyo": los cursos de (re)acreditación obligatoria de todos los profesionales, incluso para usar o prescribir linitules o paracetamoles. Y seis años después Gobierno y Organización Médica Colegial, ya lo creo que le han dado lo suyo. En la magullada espalda de la enfermería de paso, eso sí.
Desde mi punto de vista, ya lo comenté en la entrada 2½ del Cuarteto, todo esto ha convertido a la Mesa Estatal Enfermera en un walking dead −parece que andan pero están muertos (¡y no lo saben!)− político. Después de tanto insulto, amenaza y cartelería, ya no es posible imaginarlos susurrando al oído de sus necesarios interlocutores en la materia −el ministro cambiará pero la Organización Médica Colegial, con quien rompieron de manera grosera y altanera hace meses, no− aquello de olvidemos el pasado y volvamos al amor.
Reiniciar las negociaciones para revisar el propio desarrollo legal de la prescripción, no solo su reglamentación, no va a ser fácil. Es preciso, en primer lugar, convencer a una representación médica que ha alcanzado todos sus objetivos en la negociación de que eso no es lo mejor: ni para el sistema de salud, ni para una atención coordinada y continuada a los pacientes... ni para los propios médicos. Que hay formas de solucionar mediante una estrategia ganador-ganador los problemas reales, no los inventados o de terceros, que ocasiona una mala regulación de esa compleja relación triangular entre enfermeras-medicamentos-médicos. Y, sinceramente, es impensable que esa tarea tan complicada, que requiere ante todo transmitir confianza y credibilidad... pues pueda ser ni siquiera intentada por los actuales representantes de la profesión de enfermería.
Y en segundo lugar, resta el problema de fondo de que dicha representación, de ninguna de las maneras va a tratar de retomar las negociaciones desde el principio si ello implica renunciar a la tabla de salvación que supone la (re)acreditación obligatoria, frente a las consecuencias de sus claros excesos comerciales: las dos terceras partes de las enfermeras encuestadas, o sea al menos 150.000 en todo el país, han realizado los cursos de prescripción del Consejo/Colegios (43%) y de Satse/Fuden (25%) bajo la garantía de que dichos cursos serían homologados y sus asistentes, ipso facto acreditados. Y si en el caso de Satse/Fuden dichos cursos han sido financiados con cuotas voluntarias de los propios afiliados, en el caso del Consejo General lo han sido con la cuotas obligatorias que administran (pero no poseen) los colegios provinciales que participaron en la fantasía onírica prescriptora (si digo estafa, que es lo que a mí quizás pudiera parecerme, ya sabemos lo que pasa). Al menos, cinco millones de euros.
En definitiva, es imposible contar con la representación formal para reiniciar unas negociaciones: ni quieren (se conforman con quitar el segundo párrafo del artículo 3.2 del decreto para salvar la cara) ni aunque quisieran podrían porque ya se han convertido en verdaderos parias políticos.
El problema se agrava si revisamos las alternativas, porque La Mesa supone la representación legal, pero nada impide que el nuevo Gobierno y menos aún la representación médica entablen conversaciones con quien consideren oportuno dentro de la profesión, al margen de aquélla. Y digo que se agrava porque, para qué engañarnos, fuera de la Mesa Estatal solo existe el vacío, al menos desde el punto de vista político.
Los colegios y asociaciones opositores, que sin ser muchos tampoco son pocos y tienen ahorrado un −pequeño pero importante− capital de credibilidad, no han sido capaces de olvidar los localismos y la contención institucional, unificar programas de mínimos y dar un paso al frente, articulando una alternativa real, estable y creíble a esas viejas élites enfermeras que están ya más pallá que pacá, débiles y aisladas. Y que mostraran al resto de actores que no es apropiado ni justo confundir la parte (estos nefastos representantes que hace mil años que no desempeñan la profesión, si es que alguna vez lo han hecho) con el todo (una profesión digna, competente y responsable que mantiene día a día, hombro a hombro con el resto de profesionales, los centros y servicios sanitarios).
Esta sería una condición fundamental para poder volver, como propongo, a la casilla de salida. Pero no hay visos de que ello pueda suceder en un corto plazo que ya es perentorio. ¿O todavía hay esperanzas para miles de enfermeras que buscan desesperadamente un liderazgo, no solo decente sino también comprometido, creíble e inteligente?
El decreto es inaplicable y en cuanto haya un gobierno estable, si no antes, será derogado y/o establecida una moratoria en su aplicación. Si no fuera así, no me cabe duda de que alguno de los recursos que se están presentando −alguno habrá bueno técnicamente− prosperará y tampoco de que cuando el Sr. Alonso se apee, o sea apeado, de su enorme soberbia ministerial comprenderá que no ha sido sino una pieza −estúpida pieza− en un ecosistema cruzado por corporativismos; que el ministerio que ha interinado no ha sido capaz de generar políticas consensuadas de desarrollo profesional y lleva años, por ello, frenando los modestos intentos de modernización de unos mapas profesionales sanitarios que se han quedado francamente obsoletos.
Esta situación de impasse sería idónea para comenzar a generar, sin prisas y sin expectativas absurdas, ese diálogo interprofesional hoy en día bloqueado pero que el Sistema Nacional de Salud precisa con angustiosa urgencia. Pero, lo digo claramente, he llegado hace tiempo a la conclusión de que ni desde la política ni desde las principales profesiones sanitarias se van a dar pasos en esa dirección, quizás porque no se aprecie bien su necesidad dentro de las confortables murallas de sus respectivas burocracias. Menos aún ahora que hemos entrado en una época de inestabilidad política estructural donde la pequeña política (que cambia la vida de los partidos) quizás no deje mucho paso a la Política (que cambia la vida de las personas).
En este escenario postapocalíptico, ¿cómo se articula esto?
Creo que es necesario dotarse de algún instrumento que permita reabrir el debate desde bases todo lo racionales que estos entornos, donde predomina un corporativismo legítimo pero un tanto miope y reactivo, permita. Llevo pensando algunos meses en algo que esta peculiar coyuntura sin aparente salida convierte, paradójicamente, en más factible de lo que pensaba: aprovechar estos meses que inevitablemente pasarán hasta que haya un equipo ministerial en condiciones de dialogar sobre los problemas que se habrán ido acumulando, entre los cuales estará sin duda el que aquí nos trae, para editar el Libro Blanco de la Prescripción Enfermera, un documento técnico, extenso y comprehensivo, con vocación de trascendencia política y social, en el que se encuentren y contrasten de manera inclusiva todas las miradas y todas las voces de todos los agentes profesionales (y del entorno próximo) implicados: los personajes en busca de autor que dan título a esta entrada. Y que sirva al regulador para intentar articular esos consensos de mínimos que dotarían de estabilidad al sistema y expulsarían del debate las posiciones corporativistas más maximalistas, elitistas o ventajistas.
Después de darle bastantes vueltas desde todos los puntos de vista posibles he llegado a la conclusión de que estoy en una magnífica posición profesional y personal para postularme como el autor que dirija la obra para que todos esos personajes cobren voz. Debe ser un proyecto ideado, diseñado y ejecutado como un producto políticamente neutral de base puramente técnica, sin conclusiones preconstruidas y liderado desde una radical independencia personal.
Naturalmente, el proyecto no es un entretenimiento ni una obra académica, sino un trabajo comprometido y exigente en lo técnico que requerirá una gran concentración y dedicación y que necesita complicidades, colaboraciones externas y una financiación sin la cual no resultaría viable. Y en esa tarea de encontrar productor para poder dirigir la obra estaré en las próximas semanas. Me consta que las principales fuentes de financiación, esas a las que estas necesidades parecerían calderilla, están cegadas. Es el precio de la independencia, pero espero encontrar alternativas sin tener que vender mi alma a ningún diablo.
¡Gracias por seguir este extenso Cuarteto 954 que aquí finaliza!
Nota. Para asegurarme más o menos de que quien-yo-me-sé no va a apropiarse de la idea o del título como ya ha hecho otras veces he protegido el proyecto con una licencia no comercial.
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