Cuarteto 954: (2) Mundo de cosas

Esta es la segunda entrada sobre el contexto, los efectos y los protagonistas de la nueva regulación sobre 'prescripción enfermera'. Si no leyó aún la primera quizás prefiera hacerlo antes de seguir con esta.

Puede entrar pinchando sobre este enlace.

1. Planteamiento.

Conforme fueron transcurriendo las semanas desde la aprobación del Real Decreto 954/2015 sin que este fuera publicado en el boletín oficial, dentro de la enfermería fue calando la convicción de que jamás entraría en vigor lo que el consejo de ministros había bendecido. Se había estado abonando el terreno gracias a los 'bolos' por provincias, con la necesaria amplificación de los medios sanitarios afines, de los representantes de la Mesa Estatal de la Profesión Enfermera, que habían recorrido el país de sur a norte recabando posicionamientos políticos de los gobiernos autonómicos y partidos políticos en plena campaña electoral. Las declaraciones acumulativas de los responsables políticos, afirmando que anularían el real decreto en cuanto llegaran al poder, se interpretaron, en plena campaña electoral, como un toque de atención al Gobierno de la Nación, que jamás se atrevería a culminar el desatino y lo solucionaría haciendo como si nunca lo hubiera aprobado. Se atrevió.

Probablemente por eso, la publicación del decreto el día 23 de diciembre pareció pillar descolocada a la profesión, comenzando por sus líderes: habiendo tenido dos largos meses para prevenir el tsunami que se produciría en caso de que, como finalmente sucedió, la inconsciencia negligente del ministro de Sanidad liberara su particular kraken, parecía haberse vivido en un estado de ensoñación o simplemente fue que los focos mediáticos no tenían más objetivo que una campaña electoral que amenazaba con dejar una España que "no la reconocería ni la madre que la parió" (Alfonso Guerra, 1982). Como así fue... más o menos.

Y el día 23 de diciembre se desató una cierta locura. Desde las instituciones enfermeras, empezando por  ‒pero no acabando en‒  la Mesa Estatal, se transmitió la noción de que la publicación del decreto suponía hacer tábula rasa, desde el mismo minuto cero, con todos los protocolos, guías, acuerdos, instrucciones y convenciones; explícitas e implícitas; estatales, autonómicas o cantonales; escritas, orales o mediopensionistas, en base a las cuales se venía funcionando en los centros sanitarios, soslayando la alegalidad  ‒transmutada ahora en ilegalidad‒  que se derivaba de una legislación aprobada hace ya unos añitos pero no desarrollada hasta la fecha: a partir de ese minuto cero, cualquier medicamento o producto sanitario que usara o indicara una enfermera sin-orden-por-escrito-del-médico-justificada-en-base-a-un-protocolo-validado-en-los-términos-previstos-en-el-real-decreto suponía incurrir en un hecho delictivo contenido en el código penal (véase el fino estilismo bondage del póster de Satse), denominado intrusismo:

Art. 403.1. El que ejerciere actos propios de una profesión sin poseer el correspondiente título académico expedido o reconocido en España de acuerdo con la legislación vigente, incurrirá en la pena de multa de doce a veinticuatro meses. Si la actividad profesional desarrollada exigiere un título oficial que acredite la capacitación necesaria y habilite legalmente para su ejercicio, y no se estuviere en posesión de dicho título, se impondrá la pena de multa de seis a doce meses.

Pero, ah, desde otros ámbitos y por otros expertos se nos advertía adustamente de que hacer caso a lo anterior podría conllevar un alto riesgo de incurrir en otro supuesto delictivo contenido asimismo en el código penal, denominado omisión del deber de socorro:

Art. 196. El profesional que, estando obligado a ello, denegare asistencia sanitaria o abandonare los servicios sanitarios, cuando de la denegación o abandono se derive riesgo grave para la salud de las personas, será castigado con las penas del artículo precedente en su mitad superior y con la de inhabilitación especial para empleo o cargo público, profesión u oficio, por tiempo de seis meses a tres años.

Es decir, perdón por lo chusco de la expresión: "ojito si sí; y ojito si no". Las enfermeras/os, ¿qué opinan al respecto? (pinchar para ampliar).

A diferencia del juego de las siete y media, parece que se perciben más riesgos en no llegar que en pasarse.


2. Nudo.

Ya ha habido antes que yo quien, desde una sólida visión jurídica, ha tratado de poner algo de racionalidad en el debate y de mesura en la expresión de las opiniones, todas respetables desde un punto de vista democrático, pero no en cuanto a su consistencia técnica. Mi punto de vista, que trata de ser complementario, es bastante más pragmático: tiene que ver con la realidad laboral de la mayoría de las enfermeras y enfermeros, que tienen un empleo asalariado en empresas o entidades públicas o privadas; tienen, por tanto, un empleador que les indica cuáles son, dentro del marco legal profesional y laboral, las funciones, actividades y tareas concretas a desarrollar en sus puestos y se hace (o le hacen) responsable por las consecuencias de los actos de sus empleados hasta el punto en que estos hayan respondido a aquellas indicaciones.

Un empleado que se ve potencialmente afectado por un cambio en la reglamentación general no es responsable directo de adaptar, respondiendo a su propio criterio interpretativo subjetivo, que además no tendría por qué coincidir con el de los otros empleados, sus actividades a la nueva legislación, sino que debe ser informado por su empleador sobre el alcance real de la norma y además serle explicitado de manera detallada cómo debe adaptar sus funciones y actividades a las nuevas exigencias legales o reglamentarias. Otra cosa es lo que haga un profesional liberal en su consulta propia, dado que él es su propio empleador.

Imaginen que la legislación sobre transporte por carretera modifica los descansos obligatorios que debe realizar el personal para, además de mejorar su protección como trabajadores, garantizar la seguridad vial, es decir, para proteger derechos tan fundamentales del resto de los ciudadanos como son su integridad física y su vida. ¿Piensan de verdad que es cada conductor (asalariado) quien debe conocer, estudiar y decidir por su cuenta y riesgo cómo interpretar y trasladar dichos cambios legales a su praxis conductora o reprogramar por su cuenta el tacógrafo del autocar o camión? Claro que no, es la empresa quien tiene la responsabilidad de comunicar pormenorizadamente a cada uno de sus empleados los cambios a introducir, desde cuándo y de qué manera exacta hacerlo, asegurándose de que las nuevas instrucciones han sido debidamente entendidas. Otra cosa es el camionero autónomo en su camión propio, dado que él es su propio empleador.

En el caso del personal estatutario, la Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud reconoce en su artículo 17.1 que el personal estatutario de los servicios de salud ostenta el derecho...

j) A ser informado de las funciones, tareas, cometidos, programación funcional y objetivos asignados a su unidad, centro o institución, y de los sistemas establecidos para la evaluación del cumplimiento de los mismos.

Y, complementariamente, el artículo 19.d determina que viene obligado a...

d) Cumplir con diligencia las instrucciones recibidas de sus superiores jerárquicos en relación con las funciones propias de su nombramiento, y colaborar leal y activamente en el trabajo en equipo.

Aun así, la Mesa Estatal envía una carta al cuarto de millón de colegiados en la que les "informa" de que:

Como consecuencia de la entrada en vigor de este nuevo Real Decreto, a partir de este momento:
- NO PODRÁN REALIZARSE [mayúsculas, en el original; las negritas posteriores son mías] actuaciones que habitualmente veníamos realizando con medicamentos sujetos a prescripción médica, si no contamos con una prescripción específica del médico para cada paciente, como por ejemplo para:
· vacunar bajo un calendario o protocolo de vacunación,
· utilizar o indicar determinadas pomadas para la realización de curas de heridas o úlceras por presión (ej. Colagenasas),
· la utilización de todo tipo de heparinas para el mantenimiento de vías periféricas o centrales,
y tantas y tantas actuaciones que en el día a día veníamos realizando de forma autónoma o en aplicación directa de protocolos, que a partir de hoy dejan de tener vigencia, en tanto en cuanto no cumplan con lo establecido en el artículo 6 del Real Decreto.
- Ninguna enfermera/o debe usar ni indicar a ningún paciente/usuario medicamentos sujetos a prescripción médica si no está prescrito por el médico y por tanto escrito así en la historia clínica del paciente o en otros documentos sanitarios que tengan validez legal.
- No debemos aceptar órdenes verbales, y muy especialmente en lo relativo al uso de medicamentos sujetos a prescripción médica.
- Si las enfermeras/os no dejamos de realizar las actuaciones, hasta ahora habituales, que desarrollábamos en relación a dichos medicamentos podremos incurrir en intrusismo profesional con las graves consecuencias que ello puede tener.
- Es importante que tengamos en cuenta estas consideraciones ya que todas las actuaciones que puedan incluirse en lo descrito anteriormente, de realizarse de forma autónoma por la enfermera, estarán excluidas de la cobertura de nuestro seguro de responsabilidad civil y por tanto, nos encontraremos en total inseguridad jurídica ante posibles denuncias que conlleven la imputación de los profesionales por un delito de intrusismo profesional por realizar actuaciones que invaden las competencias de otra profesión y que la normativa expresamente no nos habilita para realizar.

No solo se amenaza, si no se siguen las instrucciones ordenadas por la Mesa, con la comisión de un delito, cuya tipificación depende de circunstancias que ni por asomo se producen ni pueden producirse (salvo extravagancias) en este contexto, sino que se amenaza con que el seguro de responsabilidad civil, que en la mayoría de los casos sí está suscrito a través de las corporaciones colegiales, dejará indefenso al insumiso si finalmente es denunciado por intrusismo.

Para más inri, en el escrito se dice:

En todo caso, desde la Mesa de la Profesión Enfermera tenemos preparados unos escritos que podrás dirigir tanto al Gerente como a la Dirección de Enfermería de tu centro, con el fin de que tengas la total seguridad y garantía jurídica en el ejercicio de tu actividad profesional.

Y sin embargo dichos escritos nunca han sido, no sé si preparados como dice la carta, pero desde luego no enviados ni difundidos. Se inducen conductas socialmente reprochables, administrativamente sancionables y hasta penalmente imputables y después... se abandona a su suerte al profesional para que se busque la vida. El Consejo y Satse tiran la piedra y esconden la mano.

Lo que hace esta gente, sobre todo porque lo hacen desde la posición de superioridad que les concede ostentar la máxima representación de las dos organizaciones enfermeras más poderosas, no es ni justo ni necesario y tiene un punto de vileza: desvían la responsabilidad sobre el conflicto político que no han sabido resolver y, tratando de utilizarlas como punta de lanza, intentan depositar la carga sobre los hombros de cada enfermera que sea tan insensata como para confiar en que dichas organizaciones responderán solidariamente de las posibles consecuencias administrativas, civiles o penales de los actos que están induciendo.

Lo que se hace, en fin, es convocar de manera difusa y confusa una huelga competencial. ¿Hay quien les escucha? Lo cierto es que a día de hoy, martes 12 de enero, tras unas largas vacaciones navideñas la Mesa está missing, suponemos que no de vacaciones prolongadas, sino cabildeando (como es su obligación) para tratar de paliar el desastre, así que a día de hoy no se ha seguido caldeando el ambiente.


3. Desenlace.


Aunque no tiene, ni creo que lo vaya a tener, carácter de epidemia, sí se han descrito casos en los que enfermeras particulares han seguido las indicaciones de la Mesa, o quizás su propia forma de entender las cosas, y sin encomendarse ni a dios ni al diablo han puesto en práctica la huelga competencial. Lo cuentan ellos mismos y se difunden los casos a través de las redes sociales, chats, whatsapp...

No seré yo quien condene moralmente estas acciones  ‒aunque sí políticamente‒, ya que supongo que son producto de la frustración, de actuar tal vez con más corazón que cabeza; de hecho, cuando se comentan no se alardea de ello (al menos en los casos que he podido seguir de primera mano), sino que normalmente se lamenta haberse visto en la tesitura de tener que llegar a esa situación.

Hay que distinguir, además, entre acciones que suponen una advertencia a los médicos o a la dirección de que no se van a seguir asumiendo determinadas actuaciones, dando ocasión a estos para que preparen medidas alternativas correctoras; y acciones que directamente comportan la denegación de servicio a pacientes, ciudadanos protegidos en derecho por el sistema sanitario público (resulta altísimamente improbable que pudieran haber tenido lugar en centros privados sin que el protagonista lo cuente desde la calle, aunque por supuesto el real decreto afecta al sector privado exactamente igual que al público).

En el primer caso, supongo que se habrán calibrado los riesgos y, dado que no pueden existir lesiones de derechos particulares, todo queda en la extraña derivación de un conflicto político hacia un problema de régimen interior de un centro o unidad.

Pero en el segundo caso y desde un punto de vista práctico  ‒y sin introducir consideraciones de orden moral, deontológico o ético para las que no soy quien‒  me parece mucho más arriesgado para la seguridad jurídica y laboral de los protagonistas incurrir en estas denegaciones de servicio que continuar aplicando el protocolo habitual, ya que en ningún momento se le ha indicado por parte de su centro o unidad que debe dejar de hacerlo. Si es una posición reivindicativa, pretendidamente ejemplarizadora para el sistema, no creo que estas acciones de francotirador conduzcan a ningún lado, ni que sea el nivel del sistema en que sea efectivo plantearla, salvo que se persiga una reacción por parte del paciente, el servicio de salud o ambos que obligue a abrir un debate que está siendo sumergido (a veces las cosas necesitan de mártires para avanzar). Finalmente, produce molestias o sufrimientos innecesarios a pacientes a los que, de alguna manera, se ha tomado como rehenes en una guerra que no es la suya. Son acciones totalmente contraproducentes a corto y medio plazo para la profesión, en mi modesto punto de vista (y aportaré más adelante algún otro argumento).

Pero lo peor es constatar lo desestabilizador para la vida interna de los centros y peligroso para las relaciones profesional-paciente que puede resultar este silencio inexcusable de los responsables de los servicios de salud. Repaso esto el día 11 de enero, a las 18.00 horas, y excepto al parecer Osakidetza-Servicio Vasco de Salud  ‒aunque he sido incapaz de encontrar la circular en su web‒ y únicamente para el caso concreto de la vacunación, ni el Ministerio de Sanidad ni ningún servicio autonómico de salud ha dado, 20 días después ya de su entrada en vigor y más de 80 desde el anuncio de su aprobación por el consejo de ministros, instrucciones a sus profesionales de enfermería sobre el alcance del Real Decreto 954/2015 y sobre la posible necesidad de adaptación de sus actividades al mismo. O, sencillamente, de que no es preciso introducir ningún tipo de cambio en los protocolos y actividades desarrolladas, que las cosas siguen como antes y que el real decreto es papel mojado. Pero deben ser las estructuras políticas de dirección de los servicios de salud quienes asuman las responsabilidades por el posible incumplimiento de la normativa y no los propios profesionales. Igual deberían piar menos en la prensa contra el decreto y trabajar más en su casa para neutralizar sus efectos. Ni siquiera, fíjense, creo que deban ser las estructuras directivas asistenciales quienes lo hagan, debiendo limitarse estas a trasladar a los profesionales las decisiones de los responsables políticos.

[Actualización 13/01/2016, 11.30 h: Me acaba de pasar @sendoaBP la carta completa del consejero vasco de Sanidad, accesible pinchando aquí. Es mucho más explícita y completa de lo que suponía y abunda en lo aquí expuesto sobre que "la vida sigue igual"]

Resumiendo, me parece más interesante otra forma de actuar, que se está produciendo tanto de manera auto-organizada en algunos grupos o foros enfermeros (en nuestro grupo de facebook pueden encontrar un ejemplo) como por parte de asociaciones "de base", por ejemplo esta de la Asociación Madrileña de Enfermería. La iniciativa consiste en solicitar a las direcciones de los centros y servicios de salud "instrucciones detalladas sobre el modo de proceder ante los aparentes cambios que supone la aplicación del RD, así como los canales de comunicación y difusión idóneos a través de las direcciones asistenciales, supervisores y responsables de enfermería".

También algunos colegios de enfermería opositores (los balantes solo hacen de voceros del amo) están actuando, no solo con comunicados, sino con jornadas de reflexión y debate que permiten difundir entre los profesionales una visión alternativa de la "oficial" e ir generando masa crítica profesional, como por ejemplo en Baleares el pasado 7 de enero o la Comunidad Valenciana, hoy mismo; también anuncian peticiones de explicaciones a sus respectivos servicios de salud. Creo que es el buen camino... aunque aún hacen falta sin duda muchas sinergias.



4. Un 'mundo de cosas'.

He escogido para encabezar esta entrada una frase de Luigi Pirandello, en su obra Seis personajes en busca de autor, para ilustrar lo complicado que es ponernos de acuerdo en cosas que verdaderamente nos importan, porque todos llevamos dentro nuestro propio 'mundo de cosas' que utilizamos para codificar y descodificar la información en función de nuestros valores, actitudes y conductas. Vemos la realidad de diferentes maneras, la interpretamos según nuestro 'mundo de cosas'... y nos desesperamos porque los otros vean la realidad y la interpreten según su propio 'mundo de cosas'.

A mí, que quedo fuera en mi vida profesional de las posibles consecuencias de este embrollo chapucero, incluso de la vivencia en primera persona del agravio y falta de consideración, lo que me parece en mi 'mundo de cosas' mucho más grave es que las consecuencias que todo esto pueda tener sobre aspectos estratégicamente mucho más importantes para el avance de la profesión (la respuesta afectiva de los pacientes; la visibilidad de los cuidados de enfermería; la imagen de la enfermería como profesión facultativa; el desprestigio de las élites enfermeras y su efecto-contagio sobre la profesión como agente social y sanitario) no parecen estar siendo calibrados ni, en muchas ocasiones al menos, incluidos en el análisis como variables dependientes.

Quiero reproducir aquí, porque creo que no es mejorable (por mí mismo, me refiero) un texto que ya utilicé hace dos semanas:

Hasta aquí, mi análisis de los hechos y de su contexto, que espero que les haya servido de material complementario para el suyo propio. Mañana trataré de explicar algunas ideas que yo vislumbro como necesidades/posibilidades para la superación, no solo de esta situación concreta (no se preocupen, quedará en nada tras una moratoria o "suspensión transitoria"  del real decreto ‒que será vendida por la mesa-de-dos-patas como una victoria, cosas más estrambóticas se han visto‒  y volverá todo a la casilla de salida), sino del contexto general empobrecido, frustrante y subordinado al que unos liderazgos inadecuados y tóxicos han conducido, tras 30 años de autocracia con apariencia democrática, a una profesión fundamental. No porque yo lo diga ni por prodigar esas satisfacciones emocionales que justificadamente esperan muchas enfermeras y enfermeros, sino porque sin una enfermería avanzada, renovada y exigida no será posible afrontar algunos graves retos de futuro que se están planteando y que no pueden atenderse con garantías solo desde el convencional 'mundo de cosas' médico y político.

Acceda a la entrada 3 (en realidad, 2½), Fallen, siguiendo este enlace.