"Peleícas"

Ayer me encontré con un artículo publicado en el periódico estadounidense NYT bajo el título
Doctoring, Without the Doctor (un juego de palabras que en realidad es algo así como "pasando consulta sin ser médico") en el cual una persona del prestigio de Uwe E. Reinhardt decía (entrecomillado) lo que pueden leer aquí a la izquierda (la imagen está sacada del blog de salud del periódico). Traducción libre:

Los médicos estan peleando una batalla que tienen perdida. Las enfermeras son como guerrilleros. A veces son derrotadas pero a largo plazo ganarán la batalla. Tienen la economía y el sentido común de su lado.

El artículo describe la lucha de las enfermeras norteamericanas para poder trabajar independientemente de los médicos en aquellas competencias, procedimientos y funciones que les son propias y en sus propias consultas. Naturalmente, no todas, sino quienes poseen una sólida formación de posgrado y amplia experiencia como enfermeras de cuidados generales. Esto me lleva al otro origen de esta entrada, que es la efeméride de una batalla que aún no ha concluido.


Ahora hace exactamente 50 años que se creó la figura de la Nurse Practitioner, una de las cuatro figuras profesionales de la enfermería de práctica avanzada en EEUU que ya hace años renuncié a tratar de traducir (como se puede ver, tampoco Medline Plus se atreve a hacerlo). Su origen tuvo lugar como remedio inevitable a la escasez de médicos que quisieran ejercer en atención primaria, algo que afectaba mucho más profundamente a las áreas rurales más pobres o a territorios inhóspitos como Alaska, que quedaban de esta manera sin cobertura sanitaria efectiva. Henry Silver (médico) y Loretta Ford (enfermera) decidieron formar a enfermeras registradas para que pudieran realizar la cobertura sanitaria básica en estos lugares, dando paso así a la figura de la nurse practitioner [NP] con la capacitación de posgrado suficiente para sustituir en buena medida al general practitioner [GP] (médico general; de ahí el nombre).

En sus orígenes  -y en muchos casos también hoy-, las NP estaban bajo la dependencia formal y legal de un GP que atendía telefónicamente sus dudas y visitaba periódicamente la consulta (practice, en ingles), pero con el paso del tiempo y la mejora en los esquemas formativos para la obtención del título, esta dependencia se convirtió, por lo general, en una pura formalidad administrativa. Empezaron, además, a evaluarse los resultados asistenciales, financieros y de cobertura y fueron contundentes: eran, en el peor de los casos, perfectamente asimilables a los de los médicos en lo asistencial, coste-efectivos en lo financiero y fundamentales para la cobertura de la población.

Un par de decenios después, había ya decenas de miles de NP en una docena de estados donde se había regulado la profesión y las NP se hicieron la siguiente pregunta: "si allí donde los médicos no quieren ir a trabajar nosotras atendemos perfectamente a la población, ¿por qué no vamos  a poder competir con ellos donde sí les conviene poner sus consultas, que es además donde mayor capacidad adquisitiva tienen los pacientes y, por tanto, mejores honorarios se perciben?

Y empezó la guerra de guerrillas a la que se refería Reinhardt. Una guerra despiadada por parte, tanto del lobby enfermero (AANP) como del lobby médico (la AMA y la FSMB) que poco a poco fue cayendo del lado de las NP. Actualmente existen cuatro áreas de práctica clínica avanzada (familia, obstétrica, pediátrica y salud mental), son más de 200.000 profesionales, están presentes ya en todos lo estados de la Unión y están ya reconocidas como full practice (NP independientes que ya no están adscritas a, ni dependen de un médico) en 22 de ellos (en marzo de este año se hizo en Nebraska y este mismo mes de mayo se aprobó en Maryland).

El artículo, y también la efemérides, me dieron pie para este artículo, que tenía en cartera desde hace meses; más exactamente desde que analicé algunas reacciones que llamaron mi atención con motivo de la entrada de este blog titulada La otra mitad del cielo (de Teresa), publicada en octubre del pasado año y que tuvo una excepcional acogida, cualitativa y cuantitativamente. La entrada planteaba en toda su crudeza la necesidad para la enfermería, si quiere progresar realmente, de enfrentarse a la pandemia de elitismo médico, frente a la que solo un puñado (meritorio y no muy abundante) de galenos parece estar inmunizado.

Curiosamente, una vez expresado el enfado (ver los más de 50 comentarios a la citada entrada) de manera tan razonada como indignada, algunas/os enfermeras/os se sintieron como si en un momento de obnubilación hubieran pegado a sus padres y se lanzaron con ansiedad a suplicar su perdón y misericordia. No fueron todos, naturalmente, pero sí una representación significativa, sobre todo cualitativamente.

La conclusión que sacó uno de los amables comentaristas fue muy clarita:

Hay una cosa que realmente me da pena personalmente, es que de todo esto quede una "peleica" entre médicos y enfermeras, es ridículo y absurdo.

Este es solo un ejemplo, aunque hay más. Y yo me dije: o sea, que los cuidados de las enfermeras han sido críticos en la curación de una paciente en situación vital muy comprometida y objetivamente peligrosa para quienes la cuidan (de hecho uno de los pocos factores sobre los que no hay dudas de que contribuyeron críticamente a lograrla, como bien se reconocía unas semanas más tarde en una importante revista médica); han corrido (junto con el resto del personal del quipo de enfermería, por supuesto) el 90% de los riesgos y han cuidado, acompañado y reconfortado a la paciente... y cuando se trata de dar la buena noticia aparecen ante los ansiosos medios, es decir, ante la sociedad, cuatro médicos en absoluta soledad para dar la buena nueva... Esto es una agresión (voluntaria o estúpida; propia o de los burócratas) a un importantísimo y digno colectivo profesional que en cualquier país civilizado con un lobby enfermero medianamente solvente hubiera tenido graves consecuencias políticas. Pero ni este es un país serio ni el lobby enfermero, capaz solo de estúpidas alharacas, está nunca a la altura de las circunstancias y de sus obligaciones.

Allí donde la enfermería ha progresado (y este progreso, eso sí, les sirve a las enfermeras de países como este como referencia y reivindicación), ha sido a base, no de peleícas, sino de guerras cruentas, muy duras y largas. Es la misma base del progreso y la evolución: nadie cede poder, recursos y utilidades si no es a la fuerza y como mal menor y quien espere de papá-estado que se conmueva y se enfrente a quienes tienen el poder (y aparentemente mayor capacidad de crearles problemas si se enfadan) para llevarles de la mano es que son unos completos idiotas que no entienden nada de la realidad de la vida social. Ni siquiera esto tan obvio.

O se auto-engañan porque en realidad están acojonados ante la posibilidad de tener que enfrentarse a sus padres: hasta los hijos de verdad necesitan en un momento dado enfrentarse a ellos para afirmar su identidad como personalidades independientes. Decía Leonard Stein (el psiquiatra norteamericano que inventó y describió el doctor-nurse game) que el día que las enfermeras se emanciparan los médicos se sentirían aliviados porque la liberación del oprimido libera también al opresor.

Los retos que tenemos que enfrentar en nuestro sistema sanitario son de tal envergadura que es imposible hacerles frente con unos fundamentos organizativos obsoletos y unos mapas profesionales que apenas si han cambiado desde los años 70 del pasado siglo. Es simplemente imposible. Sin embargo, a la hora de renegociar dichos mapas competenciales no hay posibilidad de posiciones proactivas por parte de quien tiene mayor poder  y capacidad de influencia, solo caben posiciones reactivas de defensa numantina de cada función, cada procedimiento, cada paciente, como si les fuera la vida en ello. Y como necesitamos una enfermería mucho más fuerte, cualificada, numerosa y con más competencias, necesitamos que se metan, pero ya, en peleícas. No tanto por las propias enfermeras/os  -que se busquen la vida, que ya son mayorcitos-  como por sus pacientes actuales y potenciales.