En el Día de la Enfermería: ¿ser muchos o ser importantes?

Siempre me ha gustado, aunque a veces no me ha sido posible, preparar una entrada con ocasión del Día Internacional de la Enfermería. Normalmente, entre tanto aleteo satisfecho  ‒y plenamente justificado, sobre todo cuando se celebra el aniversario de la abeja reina‒ del enjambre, trato de introducir algunas dosis de pensamiento crítico que, sin llegar a ser maleducadas (no deja de ser como ir de invitado al cumpleaños de un viejo y querido amigo: no vas a escupir en el ponche), sí introduzcan algún elemento de reflexión para los siguientes 364 días (365 en este caso, ya que 2016 es bisiesto). Ante todo, ¡feliz día! (si os dejan).

Este año, la actualidad y ese gran aporte de azar que introducen las redes sociales han propiciado una reflexión sobre la importancia de lo cualitativo y lo cuantitativo en el futuro de la profesión de enfermería. Ah, y sobre la evolución de las especies y ese pájaro tan feo que véis aquí arriba, llamado Dodo, que se extinguió porque, al haber perdido la necesidad de volar fuera de su zona de confort, se le atrofiaron las alas. Y cuando su ecosistema se volvió hostil y quiso volar hacia otro más seguro... simplemente ya no pudo.

1. Estando preparando esta entrada, alguien volvió a enlazar en twitter una antigua entrada de Fernando Campaña (@ferenfer) en su blog Nuestra Enfermería, titulada Cuento de Sanidad; en concreto, la segunda parte, porque hay una primera. Recuerdo haber leído en su momento la entrada y supongo que las obligaciones del momento me impidieron una reflexión escrita sobre lo leído. Fernando realiza una creativa adaptación de Un Cuento de Navidad, de Charles Dickens, haciendo que la enfermería se enfrente a los fantasmas del (paciente del) pasado, del presente y del futuro. Fue precisamente este último fantasma del futuro el que me proporciona hoy esta primera cita (las negritas son añadidas por mí):

De nuevo en el viejo pasillo medio en penumbras pero queriendo ser iluminado por el día, y mientras la enfermería se dispone a finalizar sus tareas y terminar, vuelve a sentir un escalofrío. Se le aparece un nuevo espectro, montado esta vez en una flamante camilla y dispuesto a ser intervenido. El espectro la mira y le dice… debes de ser tú. A lo que la enfermería responde ¿su enfermera? El espectro suelta una carcajada, y mirándola le dice ¿mi qué? Por favor, ya no existe eso en mi tiempo. Pero si, me refería a quién debía visitar.
La enfermería que había estado boquiabierta durante la noche, viendo pasar espectros, esta vez si que entra al trapo y contesta, Un momento por favor, puedo reconocer mi pasividad a veces y mis acciones pasadas pero, permítame que dude que esta disciplina desaparezca en un futuro. La enfermería es insustituible, soy insustituible.
El espectro comienza a reír de nuevo, y le pregunta a la Enfermería, ¿Eso crees? Los pacientes hubo un tiempo que necesitábamos ser conducidos y llevados por sanitarios a todas partes, siendo tratados como niños, de repente nos encontramos con unos profesionales que no solo no nos hacían el caso preciso, si no que de buenas a primeras querían que fuéramos autosuficientes, pero sin explicarnos y sin convertirse en nuestros ángeles o guías, por lo que aprendimos solos, por nuestros propios medios a movernos en el sistema. Querías que nos empoderáramos mientras no nos enseñabas. Estabas muy preocupada en fijarte y equipararte a otras disciplinas, sin dibujar una senda propia, y te quedaste en nada, de esta manera otros han cogido a partes tu “rol autónomo”, y lo han desmembrado y asimilado. Cuándo te convertiste en lazarillo de técnicas, fuiste técnica, cuando te dijeron haz, hiciste y fuiste ejecutora, obedeciste, y entraste en una senda que no era tu camino. Y nosotros ante tu pasividad y desamparo crecimos y nos hicimos autosuficientes, pero no gracias a ti, que comenzaste a ser prescindible por un motivo u otro. En su día debiste aportar, crear y ser líder y guía del cuidado, pero te dejaste llevar y sin luchar. Por eso señorita, me voy a operar, y luego me cuidaré, despreocupese que ya no la necesitamos y no la conocemos, dice con su voz espectral mientras se desvanece por el pasillo.

Lo que trata de exponer Fernando  ‒o al menos lo que yo he entendido, porque es esperable alguna moraleja en una fábula‒  es que la enfermería (en realidad su referente es solo la enfermería hospitalaria) pierde su alma tratando de imitar a otras profesiones (los médicos, ¿quién si no?) y cuando lo hace sus funciones son "cogidas a partes por otros", por lo que acaba desapareciendo. Ya no existe. Kaput. Punto final. Es un dodo.

2. Mi apreciado Enrique Castro (@castrocloud) publica un tuit en el que enlaza un breve editorial de la revista Journal of Nursing Management, bajo el título "Las enfermeras no tenemos derechos de propiedad sobre los cuidados: pero sí sobre los modelos de práctica clínica" [Nurses do not have proprietary rights on caring: but we do on clinical practice models]. Breve, pero con enjundia (y, por cierto, no sé si será por su australianidad, con una redacción deficiente e irritante, sobre todo cuando tratas de traducirlo.)

En el editorial se plantea un escenario de futuro que resultará sin duda inquietante para muchas enfermeras, especialmente para un subtipo muy característico cuyo lema es "si la realidad no me gusta, que le j**** a la realidad". Aquí tienen la traducción casi completa (o, más bien, una adaptación a nuestra realidad cultural que he tratado de hacer sin traicionar el fondo y el espíritu de las ideas contenidas en el texto):

Se está intensificando en todo el mundo una 'tormenta perfecta' que supone nuevas exigencias y retos para la enfermería, pero al tiempo, también, oportunidades excepcionales. El creciente número de personas con enfermedades crónicas y complejas y los recortes presupuestarios suponen todo un reto para los recursos humanos sanitarios y una amenaza para las demandas crecientes de una cobertura universal de la atención sanitaria. Son factores que desafían los modelos y paradigmas de cuidados existentes y que exigen soluciones innovadoras.

Paradójicamente, nunca antes habíamos tenido enfermeras tan bien formadas y con competencias tan bien alineadas con la demanda de cuidados basados en evidencias y centrados en las personas. Estamos, como profesión, a la altura de estos desafíos y por fin ha llegado nuestro momento de demostrarlo.

En décadas pasadas, la enfermería y sus roles eran mucho más homogéneos y predecibles. La mayoría de las enfermeras fueron educadas en el ámbito hospitalario y su papel era mucho más previsible y controlable.

La atención médica era proporcionada principalmente en los hospitales y los médicos determinaban en buena medida el alcance de la práctica de las enfermeras. Sin embargo los tiempos han cambiado, las enfermeras son ahora un personal, no solo con alta cualificación sino también con una mejor formación académica, y hacen su trabajo en una gran variedad de entornos, desde la cabecera del paciente hasta las salas de juntas. Y además siguen desarrollando y perfeccionando formas innovadoras de prestación de cuidados y de mejora de los resultados de los pacientes.

También está cambiando el propio papel de los pacientes en la asistencia sanitaria. De manera creciente, los pacientes y sus familias prestan cuidados como colaboradores y no como meros receptores de los mismos. Es fundamental destacar la importancia de los cuidadores informales, que se están convirtiendo en un factor crítico en la atención a las personas que, cada vez en mayor número, requieren cuidados permanentes en la comunidad.

Este escenario cambiante requiere nuevas capacidades: asesoramiento en lugar de educación didáctica; decisiones compartidas en lugar de planificación prescriptiva; y modelos de prestación de cuidados adaptados y dirigidos a objetivos, en lugar de limitarnos a esperar que los pacientes respeten y se adapten a nuestras formas tradicionales de trabajo. Para dar respuesta a estos desafíos, se han hecho llamamientos en todos los países desarrollados para que aumente el número de enfermeras con formación universitaria avanzada, plenamente capacitadas para dirigir y coordinar modelos de cuidados cada vez más complejos (...)

Asistimos también a una heterogeneidad creciente en la oferta de personal de enfermería, tanto en lo que respecta a los propios modelos de servicio como a los niveles ocupacionales en que se estructura, incluyendo al personal técnico y auxiliar (...) La tendencia a una mayor diversificación y heterogeneidad en los recursos humanos de salud es un fenómeno global (...) Ello ha generado un mayor nivel de discusión y debate sobre la supervivencia de la enfermería como profesión con competencias reguladas, al tiempo que pugnas territoriales en el campo de la asistencia sanitaria.

De manera similar a como las enfermeras han ido adquiriendo tareas y competencias anteriormente atribuidas en exclusiva a los médicos, tendremos que ir aflojando las riendas de nuestro rígido control de los 'derechos de propiedad' sobre los cuidados. Tendremos que ser abiertos y receptivos a la posibilidad de compartir nuestro terreno con una nómina diversificada y heterogénea de trabajadores sanitarios, así como con los cuidadores informales. Muchas de esas personas poseen los conocimientos, habilidades y capacidades necesarias para cuidar al creciente número de personas que necesitan cuidados de salud. Tenemos que dar la bienvenida a nuestros nuevos colaboradores.

En la misma medida que los cambios en el entorno de los servicios de salud se vayan intensificando y la estructura de las ocupaciones sanitarias se siga diversificando, tendremos que ser capaces de ir acomodándonos a estos cambios, estar dispuestos para negociar y saber trabajar para conseguir una asistencia sanitaria que sea equitativa y accesible.

Pero en este nuevo escenario no podemos ni debemos abandonar nuestro importante rol en el entorno de la práctica clínica. La sociedad nos mira buscando un nuevo liderazgo y no podemos menospreciar nuestro importante papel en el mantenimiento de los estándares clínicos.

Ello requerirá nuevas maneras de trabajar; y colaboración y compromiso con nuestras comunidades. El énfasis de muchas instituciones académicas y clínicas en el desarrollo de programas formativos y de práctica clínica interprofesionales es un paso muy importante para poder valorar la dimensión de la aportación de cada uno de nosotros en este terreno compartido. Sin embargo, esos modelos se centran únicamente en las profesiones sanitarias y nosotros deberíamos mirar más allá, a la creciente heterogeneidad de los recursos humanos sanitarios.

Este aumento en la diversificación de las estructuras de personal de salud producirá una serie de reacciones, del entusiasmo al desprecio. En vez de rechazar las nuevas ocupaciones, deberíamos mirar la manera en que podríamos apoyarlas y ayudarles en su desarrollo, aceptándolas como miembros del equipo de cuidados e identificar estándares para unas prácticas éticas, basadas en evidencias, que promuevan la seguridad y calidad de los cuidados que prestan. Ello exige enfermeras que sean líderes cualificados, expertos clínicos y científicos capaces de dar forma a modelos de cuidados que sirvan para satisfacer las demandas de los pacientes y sus familias, no las de los propios profesionales sanitarios. Desarrollar y evaluar modelos de prestación de cuidados innovadores que incluyan un elenco más amplio de profesionales de la salud es esencial para enfrentar los retos de los servicios de salud actuales. Las enfermeras deben estar a la altura de este importante desafío para asegurarnos de que mantenemos nuestro papel fundamental en la promoción de estándares clínicos y la salvaguarda de la calidad de la asistencia.

En definitiva, lo que proponen los editorialistas es otra forma de visualizar el futuro, menos complaciente y ciega, más proactiva y darwinista. Naturalmente, se basa en una deducción de las tendencias de futuro basadas en el análisis de la evolución histórica hasta el presente, una deducción que puede estar equivocada o ser exagerada... pero no menos que la visión del espectro del futuro de Fernando Campaña. Ambas miran a un mismo escenario futuro, pero lo sintetizan de manera antitética: donde el pesimismo ontológico de Campaña adivina la extinción de la enfermería como tal, el optimismo darwinista de Davidson y Du imagina su renacimiento bajo un nuevo paradigma enfermero más orientado a la dimensión clínica de los cuidados.


3.  Cada año, tan predecible como cansino, comparece ante los medios el presidente del Consejo General de Enfermería para anunciar en términos cuasi-apocalípticos que en España deberíamos tener en torno a un 30%-40% más de enfermeras "para llegar a la media europea"... ¡en un país donde muchos miles de enfermeras están condenadas a la emigración, al desempleo y a la precariedad laboral!

Para no abrumar con datos que ponen a prueba esta gran simplificación y mistificación, ayer mismo publiqué en el blog una entrada (a ella remito a quienes después de leer esta entrada continúen teniendo dudas) con una aproximación numérico-estadística de esta gran boutade.

Lo que en este día tan señalado me pregunto públicamente es el sentido real y la oportunidad de este mantra, dado que es ampliamente replicado en los medios de comunicación locales y sectoriales y en las redes sociales del ramo. Los colegios territoriales, sean oficialistas u opositores, y los sindicatos, sean profesionales o de clase, porque en esto curiosamente todos cierran filas, salen a los medios como locos para reivindicar los miles de enfermeras/os que les faltan. Y los titulares de prensa se retuitean y comparten acríticamente, sin pensamiento lógico detrás. Y yo no entiendo muy bien lo que subyace detrás de esta vía argumental tan asumida por (casi) todos.

¿Es una queja?

Y si es una queja, ¿qué se espera o exige que hagan los poderes públicos (no en los mundos de yupi, sino en la vida adulta real)? Fabricar, en vez de 10.000 enfermeras al año, 20.000, para ponernos al día con la media europea en seis o siete años, eso sí, con 50.000 enfermeras en el paro?

¿Nos quejamos... porque queremos ser más (aun siendo ya los más numerosos)?

Conociendo, me atrevo a decir que bastante bien (perdón por la inmodestia), la sociología de esta querida profesión, no creo que el tamaño sea importante: la enfermería no se va a movilizar más porque sean 400.000 los profesionales, en lugar de 240.000 (que es lo que parecen propugnar González y sus variopintos amplificadores). De hecho, y perdón por la visión un tanto pesimista, en ese escenario serían más probables las guerras civiles que las de liberación nacional...

¿O es simplemente la manifestación de un estado de ánimo victimista?

Yo diría que sí. Y añadiría, si se me permite, con un puntito masoquista poco sano: "¿ves? pintamos tan poco que estamos en la cola de Europa también en esto, maldita profesión". Y punto. Sin entender que también se está a la cabeza en muchas otras cosas, exactamente en aquellas en las que la representación política de la profesión (que es, desgraciadamente, la única que parece capaz de generar titulares en la prensa nacional) no ha tenido nada, o muy poco, que ver. En las que están en la base de la satisfacción intrínseca: preparación, competencia, aportaciones, valoración de los pacientes, satisfacción del trabajo bien hecho, humanización, crecimiento académico e investigador...

Sin embargo, en vez de exigir sus responsabilidades a quienes más la tienen en los aspectos extrínsecos (para qué voy a abundar en temas como especialidades, prescripción, desemprecariedad, ratios de personal, gestión clínica...), empezando por quienes llevan ¡casi 30 años! al frente de la representación corporativa profesional pero se presentan como víctimas y no como los cómplices objetivos que son, lo que se hace muchas veces es servir como altavoces de la inoperancia, la desfachatez y la corrupción institucional.

Yendo a lo esencial: ¿De verdad el tamaño importa? ¿Por qué, y sobre todo para qué, es importante ser muchos? Probablemente sea mucho mejor ser importantes. Saber ser líderes de la dimensión clínica de los cuidados, antes que chica para todo.

Voy a escribir algo de lo que estoy (casi) seguro de que dentro de 15 o 20 años no tendré que arrepentirme: la enfermería de los países desarrollados, debido sobre todo al hecho innegable de que en la mayoría de ellos la gente joven no quiere estudiar la carrera de enfermería, está condenada a reproducir el modelo español: unas dotaciones mucho más reducidas de enfermeras con formación universitaria avanzada y un catálogo variopinto de ocupaciones-satélite que vayan asumiendo tareas y funciones que hoy en día son de las enfermeras tituladas.

Lo digo en serio: el modelo español de enfermería es la vanguardia en esto.

Y los tontolaba del Consejo General de Enfermería no solo no lo entienden sino que todo por lo que suspiran es por ser como los "ricos del norte".

Ahora bien, también hay asignaturas pendientes, que se derivan de un paradigma sanitario obsoleto, basado en dos puntales: médicos y hospitales. Por eso, aún existe un gran potencial de crecimiento en la atención comunitaria, la asistencia primaria y los cuidados sociosanitarios. Pero para poder aprovechar este potencial hacen falta nuevos liderazgos enfermeros: cultos, comprometidos, honrados, visionarios, basados en un profesionalismo enfermero renovado, negociadores... vaya, cojan lo que hay ahora, denle un giro de 180º (y un buen programa de lavado) y tendrán exactamente lo que necesitan.

4. ¿Se extinguirá la enfermería? ¿Le sucederá lo que al dodo, un ave no domesticada que no pudo evolucionar en un ecosistema insular (Isla Mauricio) muy cerrado, complaciente y seguro que le llevó, aun siendo un pájaro, a olvidarse de que sabía volar, con lo cual no pudo buscar un nuevo ecosistema cuando el heredado, al que creía propio, se volvió hostil?

¿O recordará que no es  ‒no debería ser‒  un ave domesticada, que aún conserva  ‒debería conservar‒  sus alas (y no de ángel, que esas solo funcionan en el pensamiento mágico) y que es capaz  ‒debería ser capaz‒  de volar hacia un mundo mejor para todos, empezando por ella misma? Igual no es como a muchas y muchos les gustaría, ese ideal puro, alma mística sin carne mortal, pero la gente siempre la necesitará; así que tendrá que evolucionar. Para que no tengamos que decir kaput, punto final, en realidad... era un dodo y no se acordó de que sabía volar.

Feliz día y perdón por la murga.