lunes, 9 de julio de 2018

Atención Farmacéutica: mitos y realidades

Ya está disponible el libro "Atención Farmacéutica: mitos y realidades" que ha supuesto más de seis meses de trabajo. Es un documento de 103 páginas que incluye enlaces (comprobados uno por uno hace solo unos días) a 50 documentos en la red y 46 referencias bibliográficas actualizadas, más otros materiales (gráficos y tablas).

La intención del libro es tratar de que sea posible abrir un debate adulto, sin trampas, descalificaciones y titulares gruesos, aportando ciertas lógicas y evidencias que parecen haber quedado sepultadas por toneladas de prejuicios, intereses de parte y posicionamientos reactivos viscerales.

Estoy convencido de que la aportación de la farmacia comunitaria al SNS tiene un amplio margen de mejora para ayudar a resolver algunos de los problemas más serios relacionados con la prescripción y uso de medicamentos.

Pero caer en la tentación –tanto desde la farmacia comunitaria como desde algunos servicios de salud– de generar nuevos desarrollos sin modificar el marco legal, con serias dudas sobre su intrusión en otros campos competenciales profesionales y sin un mínimo nivel de consenso entre los servicios de salud solo conduciría: a la descohesión dentro de los servicios de salud y entre ellos; a la judicialización de decisiones que deberían ser estrictamente técnicas; a la inequidad en el acceso de todos los ciudadanos a una misma prestación farmacéutica, en cantidad y calidad; y a la frustración, a medio plazo, de todos los implicados (empezando por la propia farmacia comunitaria).




Yendo ahora a lo más prosaico, la necesidad –tan inevitable como fácilmente comprensible, espero– de compensar la importante inversión de la editora y la constatación –por el método ensayo-error sostenido durante años– de que la venta al retail no es capaz de recaudar ni una mínima parte de dicha inversión, nos han llevado a optar por un método distinto de distribución.

En este caso, nos dirigimos exclusivamente a administraciones sanitarias, colegios profesionales, sociedades científicas y asociaciones profesionales, a través de las cuales puedan tener acceso al documento los miembros de su staff, colegiados, afiliados o asociados, ya que junto con el libro se incluye una licencia específica para su distribución interna.

El libro se envía en formato pdf, pero va perfectamente preparado para su impresión en papel (A4) sin necesidad de edición o manipulación de ningún tipo. El ejemplar que se envía a cada organización va personalizado con una leve marca de agua, prácticamente imperceptible, e incluye la licencia de distribución, asimismo personalizada.

Aunque hemos establecido un coste realmente bajo para cualquier organización, hemos dispuesto algunas licencias pro bono (gratuitas) para organizaciones sanitarias con baja capacidad adquisitiva.

Confío que la documentación, análisis y dedicación puestas en la confección del dossier tenga su reflejo en el interés con que sea acogido por parte de todos los implicados. En todo caso, muchas gracias.


Más información enviando
un correo a la editora, a:


Este es el índice de contenidos:





martes, 3 de julio de 2018

Atención Farmacéutica: mitos y realidades (avance)

He pasado los seis últimos meses estudiando las razones de fondo de la desagradable guerra entre farmacéuticos (boticarios) y enfermeras, con intervenciones más esporádicas, pero no siempre más templadas, de los médicos. Espoleado por un encargo profesional puntual que me dio algunas pistas, he profundizado y tras este tiempo he generado un documento-libro titulado como esta entrada: "Atención Farmacéutica: mitos y realidades". Interesante asunto, la verdad, para un sociólogo que ha dedicado sus últimos 15 años a estudiar las profesiones sanitarias.

Se trata de un libro de 91 páginas, con 99 notas a pie que incluyen el enlace a 43 documentos (26 nacionales y 17 internacionales) y las 35 citas bibliográficas que se han considerado más relevantes y actualizadas (así como reseñas de prensa, noticias y comentarios). En él, tratamos de situar el debate en unas coordenadas técnicas, sociológicas, jurídicas y políticas, tanto a nivel internacional como nacional, útiles para generar un debate que no sea dirigido por los lobbies, sea a golpe de talonario o de titular, sino desde la racionalidad política y el análisis objetivo y documentado de los principales problemas de nuestro Sistema Nacional de Salud.


La denominada 'Atención Farmacéutica' (Pharmaceutical Care) es un movimiento internacional dirigido –perdón por la simplificación; en el documento se desarrolla extensivamente– a la integración de las farmacias comunitarias (nuestras oficinas de farmacia o boticas) en los servicios de salud, lo cual requiere siempre redistribuciones presupuestarias y, a veces, competenciales; un movimiento que en España está  siendo especialmente conflictivo, más que en la mayoría de los países donde goza de cierto nivel de desarrollo. Porque, a diferencia de muchos de estos otros países, en lugar de desarrollarse de manera ordenada, regulada y –aceptablemente– consensuada, en España se está realizando de manera fragmentada, a base de iniciativas locales (comunidades autónomas, ayuntamientos...) puntuales que en muchas ocasiones no encuentran refugio en la legislación y en la mayoría mueren como titulares en la prensa sectorial o local. Otras, son anuladas por los tribunales. Y unas pocas, sin embargo, llegan a plasmarse como iniciativas de alto interés para el control y mejora de la prestación farmacéutica.

Se está hurtando el debate sobre algo que podría ser muy útil para el Sistema Nacional de Salud siempre que se definieran acertadamente el rol y competencias de cada agente profesional y que las propuestas se basaran en evidencias reales y contrastadas. Ha habido medidas, además, que no han ayudado mucho, como el documento sobre coordinacción médico-farmacéutico en la atención al paciente crónico, firmado por la sociedad de farmacia comunitaria y las tres sociedades de médicos de atención primaria, ninguneando a un agente esencial en la atención a la cronicidad, las enfermeras.


En la realización del informe, he contado con soporte de médicos, farmacéuticos y enfermeras de confianza, a quienes agradezo sus aportaciones (telefónicas o por correo-e y de contraste, en su mayoría).

No se trata de un documento pensado para su difusión o venta hacia particulares, ya que fue pensado para tratar de generar el debate entre profesiones y va dirigido, por tanto, a colegios, sociedades científicas y asociaciones profesionales de farmacéuticos, enfermeras y médicos. Los profesionales que deseen acceder al informe deberán solicitar a sus respectivas organizaciones que lo adquieran para poder difundirlo (licenciado = gratuito) a sus colegiados/socios/afiliados, con lo cual a nosotros se nos retribuyen los meses de trabajo y el valor añadido del trabajo, y el coste por profesional sería simplemente irrisorio.

Sin embargo, como creo que el debate es importante, hemos decidido dar acceso libre al Resumen Ejecutivo (y tabla de contenidos), que se puede descargar siguiendo este enlace.

El informe completo será publicado en unos días, en cuanto el editor resuelva algunos asuntos sobre copyright y comercialización segura.

Si quiere información sobre el acceso al informe, puede enviar un correo-e a:





jueves, 31 de mayo de 2018

Un día más sin ti

Desde el 1 de enero de 2009 estás ausente de mi vida. O, afino más, no estuviste presente por fin en cada día de mi vida.

Al principio te eché de menos a diario, o casi; necesité ayuda de sustitutos y de apoyo; después, la nostalgia fue dilatándose en el tiempo, hasta que ahora, la verdad, eres parte de mi biografía –parte muy, demasiado, importante durante demasiado tiempo– pero ya eres solo historia. Ya no estás en mi vida, salvo cuando alguien a mi lado, en una terraza o por la calle, me trae tu aroma.

No. Ya no estás en mi vida, afortunadamente: te disfruté durante un buen tiempo, muchos años; luego, ya empezaste a mostrarte exigente, arrogante, excesivamente presente, muy arropada por tus 'colegas'. Empezaste –perdón por la crudeza– a tocarme los cojones. Pero tras cabrearme contigo, sabía que seguía necesitándote. De manera imperiosa, insoportable. Perdí mi independencia y mi libertad.

Y, claro, empecé a darme cuenta de que ese alivio cuando me encontraba contigo tras pasar unas horas separados era una mala influencia en mi vida.

Porque la dominabas toda: cuando estabas, porque me emborrachaba de tí (con la consiguiente resaca); y cuando no estabas, porque te echaba de menos, mucho de menos, ansioso de volver a tenerte en mi interior.

Así que traté de dejarte... una, dos, tres veces; aguanté sin ti seis, diez, hasta veinte meses, pero al final siempre volvías a mi vida porque te echaba tanto de menos... Y tú estabas tan presente en mi barrio, en mi trabajo, en mis bares y restaurantes, entre mis amigos...

Ahora, mi vida tiene cosas mejores y otras peores que cuando estaba contigo. Pero la mejor decisión que tomamos fue olvidarnos de ti, de tu presencia maligna y perturbadora (y pestilente, en el amplio sentido del término).

Porque el día 1 de enero de 2009 los dos, juntos, dejamos de fumar, apoyándonos el uno al otro para superar tu añoranza: y esa fue una de las mejores decisiones de nuestras vidas. Por no decir la mejor.

Tras tantos años, ya habíamos reunido las únicas dos condiciones que auguran un buen desenlace de esta sin par batalla, que dirían Cervantes o Pérez Reverte: querer dejarte y llegar a estar convencidos que que éramos capaces de ello.

Supongo que tras dejarnos buscaste nuevas parejas, que las atrapaste, que te aferraste a ellas de manera tan inmisericorde como hiciste en su momento con nosotros. Que las hiciste felices al principio para atraparlas y hacerlas desgraciadas después. A tantas, las heriste gravemente, incluso hasta la muerte...

Solo espero que tus nuevos amantes lean estas líneas y se pongan en guardia contra tu fingida dulzura, que se acaba convirtiendo en el abrazo de la muerte. Y también que comprendan que eres una presencia pestilente, y no es una metáfora: toda la puta casa –paredes, sofás, ceniceros, muebles, cubo de la basura...– apestaba a ti.

Hoy, día 31 de mayo –en que se celebra el Día Mundial sin Tabaco– hace 3.436 días que vivimos sin tí.

Hasta nunca.



jueves, 24 de mayo de 2018

Nuevas notas sobre empleo y desempleo de las enfermeras

Estas notas sobre desempleo de las enfermeras las adelanté ayer, de manera algo más esquemática (y desenfadada), en mi cuenta de twitter, mediante un hilo que empieza en este tuit.

Antes de empezar, hay que aclarar que hablamos de 'desempleo registrado', es decir, de las enfermeras/os que se registraron en las oficinas/agencias autonómicas de empleo. Son los datos que proporciona el Observatorio de las Ocupaciones del Servicio Público de Empleo Estatal.

La razón es que la Encuesta de Población Activa del Instituto Nacional de Estadística, aunque graba el código 212 ('profesionales de enfermería y partería'), tiene unos márgenes de error muy elevados (y además, cuando le pides el dato desagregado hasta el tercer dígito, te soplan 105 € al trimestre, porque solo ofrece datos codificados hasta el segundo dígito; en este caso el 21, 'profesionales de la salud' ).

Aunque las estadísticas de desempleo registrado tienen la ventaja de que no son, como la EPA, una encuesta, sino un registro, tienen la desventaja de que no reflejan todo el desempleo, puesto que mucha gente desempleada no se da de alta, por diversas razones, en las oficinas de empleo de su comunidad autónoma. En el caso de  las enfermeras, cuatro encuestas que he realizado estos últimos años permiten afirmar que ello sucede en torno a un 20% de los casos. Eso sí, podemos pensar que se trata de un sesgo más o menos constante, con lo cual aunque no podamos presentar datos exactos fotograma a fotograma, sí podemos presentar una película coherente.

Este es el gráfico de los últimos siete años (abril 2011-2017): se trata de una línea TAM ('tendencia acumulada móvil'), que es la media aritmética de los últimos 12 meses en cada mes. De esta manera podemos 'desestacionalizar' (períodos vacacionales, sobre todo) los datos.






















El annus horribilis para el empleo enfermero fue el año 2013 (2012 no le fue mucho a la zaga, porcentualmente). En apenas dos años (abril 2011-abril 2013) las 7.300 enfermeras en paro (de promedio) suben hasta 15.600, más del doble (+114%).

A partir de entonces (es lo que tienen los 'picos'), comienza a disminuir el desempleo. En abril de 2016 tenemos ya la cifra de paro registrado equivalente a la de abril de 2011. Es la vuelta a una "normalidad anormal" (debo volver a recordar que España es el único país de Europa central y occidental que presenta un desempleo estructural de enfermeras, una verdadera anomalía en nuestro entorno).

En abril de este año, 2018, el desempleo desciende un 36% sobre el año en que empieza la serie, 2011. Lo cual es una buena noticia.

Pero lo es más aún si tenemos en cuenta otros factores. El primero que entre 2011 y 2017 (en abril de 2018 aún no ha egresado la nueva promoción), han salido de las universidades unas 50.000 nuevas enfermeras (descontando el 'efecto Bolonia'). Y se han debido jubilar (cálculos sobre estructura de edad de colegiados), un máximo de 34.000.

Eso significa un 'saldo vegetativo' de +16.000. Y si en abril de 2018 hay 2.600 enfermeras menos en paro que en abril de 2011, tendríamos ≈ 19.000 empleos nuevos de enfermera como saldo 2011-2018.

Y si lo calculamos entre el punto álgido de la destrucción de empleo y la actualidad, tendríamos 14.000 (parados menos) + 35.000 (egresados) - 25.000 (jubilados), entonces en España se habrían creado ≈ 24.000 nuevos puestos de trabajo para enfermeras en los 5 años que van de abril de 2013 a abril de 2018.

¿Suficientes? No creo, teniendo en cuenta aspectos organizativos y estructurales en los que hoy no voy a entrar: en primer lugar, porque 11.000 de ellos fueron para recuperar los empleos destruidos durante la crisis; y en segundo lugar, hechos como la atomización asistencial (los centros más pequeños requieren mayor dotación relativa), la transición demográfica y la cronicidad o la disminución de los cupos médicos, van a exigir mayores dotaciones. Pero son buenas noticias si 'marcan tendencia'. De hecho, varios servicios de salud, si no todos, van a tener problemas para encontrar sustitutos en vacaciones, al menos en ciertos perfiles (matronas, salud mental, sociosanitario...).

Otra cosa es la calidad del empleo... En pleno tsunami de ofertas públicas de empleo autonómicas, habrá que empezar a ver cuántas consiguen salir adelante y consolidan empleo y cuántas vuelven a ser paralizadas por los tribunales y... resto de chapuzas recursohumanísticas, no infrecuentes como conocen bien.

En definitiva, parece que la tendencia es positiva. ¿Sucede igual en el resto de profesiones sanitarias? Desde luego, no entre los médicos. Miren el siguiente gráfico comparativo (TAM con base 100 en agosto 2010):























Para poder comparar magnitudes muy diferentes, hemos tenido que hacerlo en base 100, de manera que el punto de partida (agosto de 2010, a los 12 meses de comenzar la serie del Observatorio, para poder calcular la TAM) sea el mismo.

Aunque la destrucción de empleo durante 2011 y 2012 fue bastante más intensa en el caso de las enfermeras, lo cierto es que la dinámica de creación fue muy distinta; mientras que en enfermería se recuperó la tasa de desempleo inicial en junio de 2017 en el caso de la medicina aún no se ha descendido a los niveles iniciales. De hecho, mientras la línea de tendencia es claramente declinante en el primer caso, el desempleo médico, aún siendo también decreciente, aún no ha conseguido recuperar más de la mitad del empleo perdido.

Una última curiosidad: mientras en enero de 2014 (primer mes que el Observatorio desagrega la información) el 90% de las enfermeras desempleadas son diplomadas, y solo el restante 10%, graduadas, actualmente el porcentaje de desempleadas con el Grado en Enfermería ya suponen el 37%. Ley de vida.




viernes, 27 de abril de 2018

No digo ná y lo digo tó...

El pasado 5 de octubre de 2017 se convocaron elecciones para elegir al nuevo presidente del Consejo General de Enfermería, ya que el anterior dimitió; hay quien dice que, aunque se justificó la dimisión por motivos familiares, en realidad fue la consecuencia de una denuncia presentada ante la Fiscalía de Delitos Económicos de Madrid, que llevó a que pocos días antes –el 27 de septiembre– la cúpula del Consejo fuera citada para su interrogatorio y para aportar determinada documentación.

No digo y lo digo ...

Pronto supimos que se habían presentado cuatro candidaturas, pero que solo una de ellas había podido superar el corte estatutario, inédito en las organizaciones que agrupan a los 1.400.000 colegiados españoles: cada candidatura tiene que ser presentada por un mínimo de 15 colegios (de 52; nada menos que el 29%).

No digo y lo digo ...

Otra previsión estatutaria sin parangón es que para la presentación de candidaturas se conceden únicamente ocho días naturales. En esos ocho días hay que preparar los papeles (certificaciones del colegio y del centro de trabajo, y eventualmente de Seguridad Social y/o Agencia Tributaria); preparar un escrito y enviarlo por burofax a las juntas de los 52 colegios, conociendo al menos la dirección postal de todos ellos; que estas se reúnan en convocatoria extraordinaria, realizada con la antelación que los estatutos prevean, normalmente dos o tres días; que se levante acta de la decisión sobre el candidato al que deciden apoyar; y que dicha Acta se remita por burofax o correo certificado al Consejo General.... y que llegue en plazo.

No digo y lo digo ...

Cuando la fecha es conocida (pocos días arriba, pocos días abajo), los posibles candidatos pueden ir avanzando; por ejemplo, preparando papeles, contactando con los presidentes de los colegios para informarles de las fechas previsibles de la convocatoria y solicitar informalmente su apoyo, etc.

Pero en este caso se trató de una convocatoria absolutamente por sorpresa, lo cual, no existiendo motivos de especial urgencia, permitía a lo convocantes escoger la fecha idónea. Pero, claro, no... como en la fábula del escorpión y la rana, es la mismita naturaleza del CGE, bien inoculada durante 30 años por el escorpión-en-jefe, la que decidió volver a hacer trampas.

No digo y lo digo ...

La fecha de publicación de la convocatoria fue el día 6 de octubre, de manera que el plazo para presentar las candidaturas comenzaba el día 7... que era sábado: primero y segundo día, colegios provinciales cerrados (en la Comunidad Valenciana los tres primeros, ya que el día 9 era festivo). El último día, 14,  era sábado también, así que tres días inhábiles; pero además, el 12 de octubre era festivo nacional y por ser jueves formaba un estupendo puente.

No digo y lo digo ...

De manera que, pudiendo haber elegido cualquier día, ya que las elecciones se anticipaban, estos tramposos escogieron con premeditación y alevosía la fecha idónea, esa que reducía de ocho a cuatro los días hábiles para la presentación de otras candidaturas. Ignoro si alguien ha presentado una querella penal por presunta prevaricación y desviación de poder, pero de no ser así, no sé a qué están esperando quienes tengan posibles para hacerlo.

No digo y lo digo ...

Recuerdo que por este mismo motivo el Consejo General anuló las elecciones del colegio de Murcia, que sí fueron convocadas exactamente el día que marcaban los estatutos (cierto que en plena Semana Santa). Pero bueno, no creo que a estas alturas le sorprenda a nadie esta forma de actuar, antidemocrática y contraria a cualquier norma ética y deontológica: es marca de la casa desde hace decenios. Bonita manera de empezar el supuesto proceso de regeneración que tan melifluamente representan Torcuato Pérez Raya y Adolfo Ayuso Murillo.

A lo mío, que me voy por las ramas...

Bien: a pesar de todo, consiguieron formarse e intentar obtener los avales otras tres candidaturas, además de la oficial; utilizando la terminología de una anterior entrada de este blog (inspirada por un divertido sketch de Les Luthiers), tenemos:

  • La candidatura de los balantes, es decir, los fans (cómplices) de Máximo Il Dottore González Jurado; hoy (demediados) seguidores de Florentino Pérez.
  • Los reformistas, representados por Isabel Galán, presidenta del colegio de Soria.
  • Los yomismistas, representados por el presidente del colegio de Badajoz, Carlos Tardío.
  • Y los rupturistas, que apostaron por la cuarta candidata, Carmen Ferrer.

Pocos días después, la Comisión Ejecutiva proclamó como nuevo presidente a Florentino Pérez Raya, ya que fue el único candidato que logró superar el corte, obteniendo 28 avales. En la Resolución se nos informaba que la candidatura de Carmen Ferrer obtuvo 10 avales; la de Isabel Galán, 5 avales; y la de Carlos Tardío, 1 aval (el suyo propio, naturalmente).

Dado que existen 52 colegios y que se habían posicionado solo 44, era evidente que quedaban ocho abstencionistas, a los que denominaré ambibalantes: no quieren apoyar a Florentino, pero tampoco quieren, o se atreven a, aparecer como apoyos de la oposición. Aunque en realidad fueron seis, ya que Asturias y Murcia habían sido descabezados y no les tomaron en cuenta sus avales. Bueno, el de la ilegal Junta de Edad de Murcia, sí: no estaba la cosa para no hacerlo, teniendo en cuenta que cuando el fast&furious se presentaba obtenía entre 36 y 42 avales (en el paripé de 2015, entre González Jurado –22– y Pérez Raya –los 15 justitos– obtuvieron 37) y estos keepcalm&resist estaban sufriendo una verdadera debacle...

Con esos mimbres, quise aventurar un mapa político de la Organización Colegial de Enfemería.


Este era el mapa por el que aposté:




La realidad, ahora que la conocemos, fue algo distinta:





Estas son las diferencias:




Bueno, acerté solo 44 sobre 52, un poco frustrante...


¿Sobre qué colegios me equivoqué?

1.– Pontevedra votó rupturista, a pesar de que en ese momento su futuro dependía de una complicada negociación (económica, claro; estos solo negocian si les debes pasta) con el Consejo General (motivo por el cual pensé que se abstendría).

2.– Lugo, León y Tarragona, a quienes di como balantes, han pasado al grupo de los ambibalantes o neutrales (desafectos del Régimen).

3.– Por el contrario, Valladolid y Huesca, a quienes supuse reformistas, se han unido finalmente a la coalición balante.

4.– Ciudad Real, a quien daba como ambibalante (aseguró a la candidata que le pidió el voto que se abstendría; tonto yo... ¡si son del Satse!), también se ha alineado finalmente con los balantes.

5.– Salamanca, a quien di por balante, se ha revelado reformista.

Como resumen de lo que es hoy el mapa político de la Organización Colegial de Enfermería, de los 52 colegios hay...
  • 28 balantes (incorporo a Asturias).
  • 8 ambibalantes (incorporo a Badajoz).
  • 5 reformistas.
  • 11 rupturistas (incorporo a Murcia).

Es decir, que Florentino & Co tienen una base electoral muy endeble: 28 de 52, es decir, un 54% de los colegios...

Además, el artículo 26.2.e) de los Estatutos establece que «la moción de censura será presentada mediante escrito dirigido al Presidente del Consejo General firmada por no menos de quince Presidentes de Colegios». Y luego, que cada cual se posicione... mediante el voto secreto.



No... no digo ... pero lo digo



lunes, 9 de abril de 2018

Relato


Cuando desde una organización profesional se realiza cualquier propuesta de modificación de las políticas de ordenación competencial de las profesiones, esta tiende  ser apreciada como “de parte”; es decir, que queda etiquetada, de manera casi automática, como una propuesta dirigida a conseguir algo para los propios proponentes y para aquellos a quienes representan, modificando el statu quo en beneficio propio.
Por ello es fundamental que cualquier propuesta de reforma demuestre que es necesaria o conveniente para dar respuesta a problemas que, afectando a la propia profesión por supuesto, impiden responder a retos fundamentales del servicio de salud u organización sanitaria. Solo llevando a los reguladores y directivos al convencimiento de que no acometer los cambios será más gravoso para todos que acometerlos, será posible conseguir que presten atención sin “contaminación ambiental”. Ello es aún más importante en el caso de organizaciones sanitarias burocratizadas y profesionalmente fragmentadas, como es el caso.
Por ello, es fundamental contruir un relato; últimamente este vocablo se ha puesto de moda y no siempre se sabe qué significa en ciencias sociales. La retórica aristotélica afirma que para que un discurso convenza tiene que cumplir tres condiciones: tiene que basarse en valores y ser capaz de transmitirlos ('ethos'); pero también presentar la realidad de manera objetiva y científica, no manipulada ('logos'); finalmente, debe conseguir llegar al auditorio y ser capaz de obtener la cercanía y empatía de los oyentes ('pathos').
Llevo unos siete años tratando de refinar mi relato sobre la enfermería, su pasado, su presente y su futuro, a partir del siguiente razonamiento lógico: si personalmente he llegado, sin ser parte directamente implicada, a la conclusión puramente intelectual de que sin una reforma profunda de las estructuras profesionales que en ciertos ámbitos haga pivotar las organizaciones sanitarias en torno a la enfermería, y no a la medicina como ahora, nos acercamos a un desastre anunciado, parece razonable tratar de ayudar a las propias enfermeras a plasmar esas lógicas, a crear su relato.
Hoy en día, tener un relato coherente, objetivo, basado tanto en una visión de la realidad que se pretende modificar como en valores que informan los caminos de salida, lo es casi todo. Este sería el resumen, simplificado por supuesto, de mi relato.


En los últimos 15 años, la población española creció un 14%; los mayores de 75 años, un 50%; y los mayores de 85 años, un 97%. Hay ya 1.900.000 hogares donde personas de 65 y más años viven solas, de los cuales 1.300.000 corresponden a mujeres. Todos los estudios y estadísticas muestran que el sexo (mujeres), el nivel educativo y la soledad, aparte de la pobreza, son los principales predictores de empeoramiento de la salud. Estadísticamente, de los 23 años de esperanza de vida de una mujer a los 65 años, solo pasará 9 libre de enfermedades cronificadas; y de los restantes 14 años, solo 7 sin dependencia total (en el caso de los hombres, los datos son, respectivamente, 19, 8, 11 y 7).
Esta “transición demográfica” ha dado paso a la existencia de cientos de miles de personas en situación de cronicidad compleja y fragilidad: pequeñas alteraciones, que para otras personas no supondrían gran problema, producen en ellos consecuencias muy graves. Lo más probable, cuando así sucede, es que se produzcan episodios de hospitalización que no son inocuos, sino que también tienen graves consecuencias sobre la capacidad y funcionalidad de estas personas, por lo general ancianos: dejan graves secuelas. Las personas mayores de 75 años representan el 9% de la población española, pero suponen el 29% de los ingresos hospitalarios.
Este problema no solo afecta a las personas, sino también a los servicios sanitarios: aunque la hospitalización de pacientes crónicos complejos supone el 15% de las hospitalizaciones, causan el 30% de las estancias. Y las cifras van creciendo cada año. Enfrentados al resto de los problemas (entre ellos el incesante crecimiento en el gasto de los tratamientos farmacológicos hospitalarios, oncológicos especialmente), los hospitales no pueden hacer frente a esta “epidemia” de hospitalizaciones, de las cuales en torno al 40%-50% serían evitables, según estudios disponibles. A ello se añaden unas listas de espera que ya empiezan a suponer un grave motivo de preocupación social (y política).
De esta manera, nos encontramos con una gran paradoja: es fundamental que las situaciones de fragilidad sean abordadas en la comunidad, lo cual exige una atención primaria cada vez más robusta, es decir, mejor financiada; sin embargo, el crecimiento del gasto hospitalario, que parece tener vida propia por mucho que las políticas y discursos digan lo contrario, impide un mayor esfuerzo financiero de la atención primaria, mejorando sus dotaciones de profesionales.
Las organizaciones y sistemas sanitarios más avanzados se dieron cuenta hace ya tiempo de que la solución a estos problemas no pasaba por más medicina, sino por más (y mejor) enfermería. Pero en España no ha sido así. Los retos pasan por; a) disminuir la presión hospitalaria que producen la cronicidad y la fragilidad; b) para ello, hay que tratar de mantener a estas personas estables y con una atención sanitaria que no descanse en los cuidadores informales, sino en profesionales, especialmente enfermeras de familia; c) en cuanto a los ingresos hospitalarios, es fundamental acabar con la actual atomización de los ingresos en las diferentes especialidades, para lo cual deben existir unidades específicas de hospitalización de crónicos complejos donde se presten unos cuidados integrales que palien el deterioro sanitario y funcional que suponen estos episodios y reduzcan las elevadas tasas de rehospitalización y de fallecimientos durante el internamiento; d) asimismo, hay que potenciar la hospitalización a domicilio, tanto para evitar las hospitalizaciones evitables como para las altas más prematuras.
En general, existe en esos países un consenso bastante alto: que los médicos hagan en sus consultas de atención primaria o centros de especialidades todo aquello que no precisa de asistencia en los hospitales; y que las enfermeras asuman todas aquellas competencias para las que han sido formadas y que se ha demostrado que pueden aplicar con iguales, si no mejores, indicadores de resultados. En definitiva, flujos hospital → primaria y medicina → enfermería.
Sin embargo, en España las políticas de los servicios de salud siguen basándose especialmente en los médicos; en los hospitales no existen políticas efectivas para que los especialistas dejen de realizar procedimientos diagnósticos y terapéuticos sobre los que no existen sin evidencias sobre su necesidad e idoneidad; menos aún para que los médicos de atención primaria asuman procedimientos menos complejos, para los cuales se forman durante 10-11 años.
En nuestra atención primaria existen unas plantillas médicas desbordadas y muy desmotivadas que han llevado a que el pasado año, de los 2.000 primeros aspirantes a MIR solo 40 escogieran la especialidad de medicina familiar y comunitaria; y que de los últimos 400, fueran 170. Diríase que la mayoría de los médicos solo van a primaria cuando no hay otro remedio. Sin embargo, la de enfermería familiar y comunitaria es, tras la de matrona, la que prefieren las enfermeras, profesión con una orientación comunitaria mucho más acendrada.
El resultado de estos consensos ha culminado con la campaña Nursing Now, impulsada por una comisión parlamentaria británica interpartidista y asumida por la Organización Mundial de la Salud y el Consejo Internacional de Enfermería, además de otros organismos nacionales en muchos países. No, en España.
Sin embargo, también es necesario preguntamos –y contestar honestamente– si la situación actual de nuestra enfermería es la idónea para ofrecerse a las autoridades y reguladores sanitarios como esa fuerza profesional tan necesaria como solución a los graves problemas que ya están padeciendo los servicios de salud.
La enfermería española es una de las más prestigiosas de Europa, demandada ampliamente como demanda preferente en los países con déficits en sus dotaciones de enfermeras. Sin embargo, están empezando a aflorar algunos problemas, especialmente a causa de los recortes en el gasto sanitario, por tanto en las dotaciones de las plantillas, y de las deficiencias en unas políticas de recursos humanos que están incentivando que los directivos vean en la enfermería una mano de obra barata, disciplinada y más preocupada por el cuánto que por el cómo. Un estudio comparativo de 12 países europeos sobre la percepción de sus enfermeras acerca de los cuidados de enfermería que se quedaban sin realizar denota que España está en la media de esos países y que efectivamente las enfermeras reconocen que hay cuidados sin realizar por falta de tiempo.
Unas plantillas de enfermeras insuficientes pueden traducirse en efectos adversos (infecciones, lesiones por presión, deterioros cognitivos, medicaciones mal administradas…), mayor mortalidad intrahospitalaria y mayores tasas de reingresos. Afortunadamente, en España, a diferencia de otros países que experimentan serias carencias de enfermeras tituladas, disponemos de enfermeras que podrían incorporarse ya a los servicios de salud.
Sin embargo, el desempleo y la precarización de los empleos sanitarios suponen una puerta giratoria (del desempleo a la precariedad y de vuelta al desempleo…) muy preocupante para la calidad de los cuidados de enfermería, tanto en los hospitales como en atención primaria. Una enfermera recién graduada precisa aprender a conocer las claves del funcionamiento de las unidades; pero ello no es posible si hoy está en paro; mañana tiene un contrato de dos semanas en un centro de salud; luego un contrato de un mes en urgencias del hospital; vuelve al paro; luego, le sale un contrato en extracciones; luego, en consultas externas; luego en neonatos…
Si a ello le añadimos que el tiempo medio de espera hasta obtener un empleo estable asciende actualmente a 12 años en la sanidad pública y seis en la privada, la motivación de los profesionales no puedo sino resentirse, hasta el punto de que una de cada cinco enfermeras afirme que no volvería a estudiar enfermería, menos aún a recomendarlo.
Sin duda hay soluciones y solo hace falta menos burocracia y más imaginación, un pequeño esfuerzo financiero y mayor confianza en nuestros profesionales.

El pasado día 22 de marzo, amablemente invitado por El Col·legi Oficial d’Infermeria de les Illes Balears, tuve la oportunidad de ampliar este resumen y ofrecer mi relato de manera más amplia.

Es posible ver y escuchar, tanto mi propia exposición (60 m.), como la de la presidenta del Colegio, Rosa María Hernández. Y también el animado e interesante debate posterior, en los que uno nunca deja de aprender sobre el pensamiento, las percepciones, vivencias y sentimientos, y el día a día de las enfermeras. A todas ellas, gracias por enseñarme.







lunes, 19 de febrero de 2018

Ahora, enfermería

Hace unos días se ha publicado una versión previa de un editorial del Journal of Clinical Nursing muy interesante, por varias razones. La principal, porque resume en muy pocas páginas la compleja situación de la profesión enfermera a nivel global. Otra, nada desdeñable, porque supone una llamada a la acción intelectual y política en torno a estrategias globales. Las autoras son Jane Salvage y Barbara Stilwell, enfermeras británicas con currículos impresionantes (la primera es coautora del libro Models for Nursing, que se publicó en español a finales de los ochenta como Modelos de Enfermería); el artículo se titula «Breaking the silence: a new story of nursing» y enseguida lo he emparentado con dos títulos que fueron determinantes en la configuración de mi propia visión sociológica sobre la enfermería-profesión.

En primer lugar aparece la socióloga británica Celia Davies y su disruptivo libro «Rewriting Nursing History», de 1980. Bebiendo en fuentes marxistas y feministas clásicas, Davies supo dar un giro a la visión romántica o mística de la enfermería, hegemónica aún en la segunda mitad del siglo pasado, para aproximarse a la lucha de "clases" y de "género" poniendo el énfasis en la dominación médica y masculina dentro del sector salud; que explicaría mucho mejor que los argumentos puramente "vocacionales" (que ponían el énfasis en la culpa  −a veces, incluso, el masoquismo−  de las propias enfermeras) la situación subordinada de la profesión.

Y en segundo lugar, las periodistas y divulgadoras estadounidenses Bernice BureshSuzanne Gordon y su impactante «From silence to voice. What Nurses Know and Must Communicate to the Public», 26 años (2006) posterior al de Davies. Este libro anima a las enfermeras a tomar la palabra en un medio en el que tienden a permanecer calladas y en segundo plano. Expresó magníficamente  −y yo me lo apropié con descaro−  el hecho incuestionable de que si no tomas la palabra y das un paso al frente no es lícito quejarse de la invisibilidad a la que te condenan los detentadores del poder. Además, resalta que existe una visión enfermera del entorno sanitario (pacientes, asistencia, profesionales, directivos, líderes...) y que, por tanto, el silencio de las enfermeras permite que quede incompleta la visión del resto de actores, perfectamente sesgada hacia la visión médica.

Si comparan los títulos de Davies y Gordon con el de Savage y Stilwell resulta evidente la línea que los une; el artículo podría perfectamente titularse «From silence to voice: rewriting nursing history». Sin embargo, este último texto introduce una línea argumental que no contemplan, o lo hacen insuficientemente, las anteriores autoras, línea argumental que, si me permiten la autorreferencia, ha supuesto una constante en mi propio discurso público desde que publiqué La enfermería frente al espejo: mitos y realidades en 2010.

Dicho con mis propia palabras (ya tendrán la oportunidad de leer las propias de las autoras), las enfermeras inconformistas o rebeldes (mavericks, en términos de Savage y Stilwell) que dan un paso al frente y se movilizan en defensa de su profesión tienden a pensar que el común de la profesión (el front-line staff o las enfermeras de base, que diríamos por aquí) son como ellas... o deberían serlo. ¿Cuántas veces no han leído quejarse de ellas, de su intolerable pasotismo e indolencia, la pasada semana en sus chats y grupos −cerrados− sociales?

Sin embargo, la realidad es muy distinta. Muchas enfermeras  −y enfermeros, of course−  piensan que la enfermería es solo "un trabajo más", que no hay nada trascendente o especialmente distintivo en este trabajo más allá de cumplir ciertas reglas vagamente emparentadas con la humanización y el toque personal; que bastante tienen con ganar un sueldo (que cada vez es más bajo), hacer largos turnos con cargas de trabajo estresantes (que cada vez son más altas), pasar largos años (que cada vez son más) en el desemprecariado hasta lograr tener un empleo fijo... ocupándose además en la vida extraenfermera, las mujeres, de la mayor parte de las tareas domésticas y parentales y otras pesadas cargas inherentes a la sociedad patriarcal, incluyendo a menudo el cuidado  −no retribuido−  de familiares mayores.

Además de todo lo anterior, se pretende que puedan permitirse el lujo intelectual de auto-empoderarse, repostar diariamente su autoestima y tomar la palabra, dando un paso al frente. Especialmente cuando, como es bien sabido, la solidaridad de compañeras y organizaciones enfermeras ante los problemas  −denunciar casos de mala praxis o de acoso, por ejemplo−  no es precisamente ejemplar. Como dicen Salvage y Stilwell: no se les puede pedir al tiempo que sean «el parangón de la virtud en el trabajo, un líder y un impulsor del cambio; es más probable que su prioridad sea solo superar cada día. 'Solo soy una enfermera', dicen».

Si a ello le añadimos, y hablo ahora en clave nacional, que cuando ven a sus supuestos líderesrepresentantes, quienes deberían encarnar y transmitir la imagen de una profesión moderna, femenina, preparada y competente, se encuentran (con sus tan elogiables como escasas excepciones locales) ante una gerontocracia masculina, sin relato ni liderazgo moral, y que no ejerce la profesión hace 15, 20 o 25 años... pues no es precisamente para salir empoderado y con la autoestima por las nubes.

Las autoras confían  −creo que en exceso−  en que los movimientos antiprecarización, ecologistas o feministas que están emergiendo como agentes sociopolíticos globales en respuesta a la última crisis económica sistémica, retando al capitalismo depredador, a los gobiernos cómplices y al patriarcado subyacente, funcionarán como mecanismo de arrastre para que pueda desarrollarse una masa crítica dentro de la profesión que consiga acabar con el pasotismo de las bases.

Cuando existen unas élites enfermeras responsables, elegidas y apoyadas por las bases, que se toman en serio su misión de hacer crecer la profesión, éstas son capaces de ejercer como un poderoso lobby; tenemos los ejemplos de Canadá o EEUU, pero también el más reciente del Reino Unido, donde se consiguió crear un grupo de trabajo interpartidista en el Parlamento (All-Party Parliamentary Group on Global Health) que ha concluido con algo que muchos ya sabíamos: que los problemas de la sanidad del siglo XXI solo se resuelven con más y mejor enfermería. Pero que da otra vuelta de tuerca: invertir en enfermería tiene un triple impacto para la propia sociedad: mejor salud, mayor igualdad de género y economías más fuertes, dado el extraordinario peso cuantitativo que tiene la profesión de enfermería en los mercados de trabajo locales.

El editorial de Salvage y Stilwell acaba convocando a las enfermeras de todo el mundo a unirse al movimiento #NursingNow, que será lanzado el próximo 27 de febrero, bajo los auspicios de la Organización Mundial de la Salud, el Consejo Internacional de Enfermeras y APPG Global Health. Se puede seguir el hashtag en Twitter.

En fin, como creo que el texto, que ya difundí en versión original en las redes sociales, merece la pena he dedicado la tarde de ayer para traducirlo, si bien en precario; no he dispuesto de tiempo suficiente para depurar la traducción adecuadamente, por lo cual les pido disculpas: dado que mi tiempo es un recurso escaso, pensé que era mejor una mediocre traducción, que nada (para quienes leen en inglés, ya les he enlazado al principio de la entrada el texto original).

Aquí les dejo la traducción: