Atención Farmacéutica, sí (pero no así)

I

Término municipal de El Boalo, Comunidad de Madrid. La titular de la farmacia, Lucrecia Gutiérrez, atiende a domicilio a siete vecinos plurimedicados que tienen dificultades para desplazarse a la farmacia. El coste del servicio para cada usuario es de 40 euros al mes, de los cuales, entre el 60% y el 85% es subvencionado por la Concejalía de Sanidad y Servicios Sociales. El servicio incluye un Sistema Personalizado de Dosificación (SPD) que permite al usuario tener reunidos todos los medicamentos incluidos en cada toma según la prescripción de su médico y un Seguimiento Farmacoterapéutico (SFT) que comprueba la adherencia a la medicación dispensada.

Sin embargo, la farmacéutica titular no se limita a ocuparse de las medicinas, sino que aprovechando cada visita anota el peso de «sus pacientes» –así los denomina en un vídeo difundido por su sociedad profesional–, así como la tensión y, si procede, la glucosa en sangre. Una actividad de carácter claramente “asistencial” que no está contemplada en la legislación, ya que esta solo describe la intervención de la oficina de farmacia en lo relativo a la “prestación” farmacéutica; además, los parámetros medidos no pueden ser incorporados a la historia clínica de los pacientes, ya que las farmacias no tienen acceso, y son registrados en una BD local.

El Colegio de Enfermería de Madrid, parece ser que a instancias de la enfermera del Centro de Salud de El Boalo, denuncia ante la Inspección lo que considera un caso de intrusismo profesional y la Consejería de Sanidad ordena a la farmacéutica cesar en la realización de una actividad asistencial que no está contemplada en el Convenio de Colaboración firmado con el Colegio de Farmacéuticos. Pero este caso no es único, ni siquiera excepcional; en el País Vasco o en Canarias, por citar solo las CCAA donde parecen estar más generalizados y existir desde hace más tiempo, las administraciones locales llevan años concertando o subvencionando con las farmacias servicios de estas características, generalmente bajo el paraguas de algún tipo de convenio genérico entre las consejerías del ramo y los colegios de farmacéuticos.

En la Comunidad de Madrid, gobernada por el PP, un proyecto de modificación de la Ley de Ordenación Farmacéutica de 1998 que se tramita en la Asamblea regional incluye de manera bastante explícita el desarrollo de competencias asistenciales de las oficinas de farmacia, las cuales, según el proyecto de ley, «prestan servicios de carácter asistencial en colaboración y coordinación con otros profesionales de la salud». Hoy en día no parece probable que el proyecto de ley vaya a ser aprobado, ya que PSOE y Podemos han anunciado su voto en contra, mientras que Ciudadanos, cuyo voto a favor sería decisivo, ha anunciado que probablemente se abstendrá.

Pero este debate tiene mucho más alcance, ya que mientras se van introduciendo pequeñas experiencias por la gatera –normalmente “pilotos” de resultados no extrapolables porque implican a un pequeño grupo de farmacias y usuarios, pero que son amplificados bajo titulares contundentes–, lo que se desarrolla tras bambalinas es una estrategia muy bien definida y coordinada de todos los agentes incluidos en la cadena de valor de la industria farmacéutica: Farmaindustria, Organización Colegial, distribuidores mayoristas, asociaciones y patronales de farmacéuticos comunitarios...

Con dos objetivos declarados: el primero, de carácter económico, es captar los más de 1.700 millones de euros anuales en los que el Consejo General cifra –de manera bastante arbitraria– el coste no remunerado de los servicios profesionales que vendrían prestando las farmacias. Más que la "codicia capitalista" –una mejora de los resultados comerciales del sector, interpretación demasiado lineal y esquemática–, o el fantasma de la "privatización de la sanidad pública", el objetivo principal es que administraciones públicas y familias financien un notable crecimiento del sector, en volumen, facturación y empleo, mediante una expansión de las actividades reguladas de estos establecimientos. Expresado en términos sencillos, explotar mientras se pueda, y tanto como se pueda, una oportunidad de expansión del sector: nada ilegal, ni ilícito, ni novedoso, ni exclusivo, ni... ¡solo lo esperable en un lobby, como tantos otros!

El segundo objetivo, este de carácter político, sería blindar en España el modelo mediterráneo de farmacia, tras las desafecciones portuguesa (2007-2018) e italiana (2017). Este modelo tiene su eje fundamental en la preservación legal del farmacéutico como único propietario posible de la oficina de farmacia –solo de una, en España, blindando el sector ante posibles testaferros de la distribución mayorista o la industria–, frente a la corporatización que se va generalizando en todo el mundo y las amenazas de las amazon como retailers online de medicamentos sin receta, algo que en España actualmente solo puede hacerse a través de una oficina de farmacia física (mortar & bricks). Y de paso blindar también la colegiación obligatoria de los farmacéuticos comunitarios, aspecto puesto en cuestión, al igual que los anteriores, por la Comisión Nacional de los Mercados y la Competencia en su Estudio sobre el mercado de distribución minorista de medicamentos de octubre de 2015.

II

España es el país de la OCDE con mayor densidad de farmacias: 47,2 por 100.000 habitantes (2015), por delante de Japón, a pesar de que este país tiene un 43% más de farmacéuticos que España. La microfarmacia característica de nuestro modelo, tanto por dotación de profesionales como por tamaño y estructura, hace que nuestras farmacias estén mucho peor posicionadas que las de otros países para desarrollar de manera generalizada lo que se da a conocer como Atención Farmacéutica (Pharmaceutical Care).

Por no hablar, como se está empezando a generalizar en ciertos países, de albergar dispositivos asistenciales atendidos por otros profesionales, como médicos, enfermeras, nutricionistas o terapeutas, convirtiendo a las farmacias o apotecas en verdaderos centros asistenciales, en vez de meros establecimientos expendedores de productos envasados.

Este modelo de microfarmacia muy capilarizada explica en buena medida la necesidad que tienen nuestras boticas de utilizar los domicilios privados como una extensión natural de sus exiguos locales.

Y estas mismas limitaciones también explican que los desarrollos reclamados tengan que plantearse, como se hace desde el sector, sobre una base de voluntariedad, lo cual supone un grave problema: la posibilidad de recibir una Atención Farmacéutica, de primera o de segunda, o de no recibirla en absoluto, estaría en función del código postal, no de la necesidad real.

Por eso, cuando se presentan referencias exitosas de otros países como aval para promover o defender desarrollos definidos como de Atención Farmacéutica en España, conviene recordar que los condicionantes locales, y no los buenos propósitos, las ideas geniales o el mero sentido común, son lo que determinan en mayor grado su viabilidad y garantía de éxito. Existen numerosos aspectos regulatorios que influyen sobre la viabilidad real de un desarrollo consistente y equitativo de la Atención Farmacéutica.

Por ejemplo, las restricciones regulatorias para la apertura de boticas –demográficas y/o geográficas–, la exigencia de titularidad por parte de un farmacéutico y las restricciones en el número de farmacias de un mismo propietario; la autorización de la venta de medicamentos por empresas distintas de las oficinas de farmacia –en local y/o por vía telemática–; si se permite o no la integración vertical de las farmacias con laboratorios o distribuidores mayoristas; si los farmacéuticos tienen capacidad legal para modificar prescripciones en determinados casos, por ejemplo, para cambiar un fármaco de marca por su genérico o para modificar la plurimedicación tras una revisión del uso de la medicación (RUM); la posibilidad de los farmacéuticos comunitarios para obtener una acreditación para prescribir, colaborativa o independientemente, etc.

Finalmente, con respecto al acceso por parte de las farmacias comunitarias al historial médico, completo o parcial, de sus usuarios y población de influencia, la entrada en vigor el pasado mes de mayo del nuevo Reglamento europeo de protección de datos (2016/679, de 27 de abril) endurece las condiciones y sanciones, de manera muy especial en el campo de la información relativa a la salud, definida esta en sentido muy amplio.

Por ello, resulta ingenuo en el actual contexto que se pueda pensar, siquiera a medio plazo, en la viabilidad de permitir el acceso a la historia clínica única por parte de empresas privadas tan atomizadas, por mucho que se quiera vehiculizar a través de los colegios profesionales. Y sin este acceso, tanto de lectura como de escritura, las ambiciosas propuestas de carácter asistencial que se están proponiendo, que pasan en primer lugar por la integración de los farmacéuticos comunitarios dentro de los equipos de atención primaria, resultan simplemente imposibles. Parece más sensato que esta incorporación corresponda a una figura ya existente en la mayoría de las CCAA: la del farmacéutico de atención primaria.

III

Dicho de manera clara: cuando se reclaman competencias o actividades que los farmacéuticos comunitarios poseen o realizan en otros países, no parece legítimo querer importar únicamente lo que interesa o conviene. Quizás ese mayor desarrollo se produzca por exigencias derivadas de carencias o problemas específicos de sus modelos y recursos sanitarios y haya sido el modelo de farmacia comunitaria el que se ha adaptado a las necesidades del sistema, y no al revés –como, si se me permite, al leer ciertas declaraciones, parece ser lo que se persigue aquí: la AF como un derecho de la profesión y/o de los ciudadanos–, precisamente para aportar sus recursos y capacidades en la solución de los problemas.

Es cierto que una mayor integración de las farmacias comunitarias dentro de los dispositivos de atención primaria y comunitaria podría resultar muy interesante, especialmente de cara a las nuevas demandas sanitarias relacionadas con la pluricronicidad. Pero conviene recordar que la definición de la Atención Farmacéutica (Pharmaceutical Care) que realizan bastantes asociaciones de farmacéuticos, empezando por su Federación Internacional, es mucho más ambiciosa, y por ello probablemente percibida como más invasiva, de la que se realiza desde las instancias técnico-jurídicas encargadas de proporcionar sustento conceptual y analítico a quienes elaboran las políticas.

Por ejemplo, el Consejo de Europa, a través del Directorio Europeo para la Calidad de los Medicamentos y la AtenciónSanitaria (EDQM), definió en 2012 la Atención Farmacéutica como «la provisión responsable de la terapia farmacológica con el objetivo de obtener resultados definidos que mejoren la calidad de vida del paciente (…) un proceso mediante el cual el farmacéutico coopera con los pacientes y otros profesionales en el diseño, implementación y monitorización de un plan terapéutico que produzca resultados terapéuticos específicos para el paciente.». Y concretó este proceso de atención farmacéutica en tres funciones principales, siempre dentro del ámbito de «los problemas potenciales y reales relacionados con los medicamentos»: identificarlos, solucionarlos y prevenirlos.

Teniendo en cuenta que el principal estudio observacional cifra en torno a un 12% los errores relacionados con la medicación en atención primaria, la aportación de la atención farmacéutica, definida en los términos del EDQM, sería sin duda una aportación altamente cualificada a los servicios asistenciales y a los pacientes, que dista mucho de estar implementada y que debería poder hacerse con carácter universal, no, como se pretende, sobre una base de voluntariedad; y con un modelo específico de retribución, que no tiene por qué ser necesariamente un pago por servicio o usuario (como sucede con mayor o menor extensión en algunos países de nuestro entorno), ya que inevitablemente incentiva el consumo, sino, preferentemente, por resultados o, en todo caso, sobre la misma base retributiva del resto de los profesionales asalariados.

Por estas razones, es legítimo plantearse dudas acerca de la idoneidad del farmacéutico comunitario como figura capaz de liderar esta integración asistencial con el resto de profesionales. De hecho, existe un gran recelo por parte de las asociaciones de farmacia de atención primaria y hospitalaria, con respecto a estos nuevos roles demandados para las farmacias comunitarias desde asociaciones, colegios y patronales; igual que sucede, en sentido contrario, con el rechazo de las patronales de las farmacias a los servicios de entrega a domicilio  (home delivery) que están instaurando algunos servicios de farmacia hospitalaria.

Aunque sin duda el caso más notorio es el de la Mesa de la Profesión Enfermera (Consejo General y el sindicato SATSE), ya que está llevando a cabo una campaña muy hostil y poco razonable de descalificación global, no solo de la farmacia comunitaria como institución, sino también de los propios farmacéuticos comunitarios, a quienes se presenta como tenderos codiciosos, cruzando sin duda líneas rojas que nunca deberían cruzarse, ante los ojos atónitos de pacientes y usuarios (y de muchas enfermeras también, por cierto).

Definamos, pues, los problemas existentes y definamos las aportaciones que se pueden realizar en busca de soluciones concretas por parte de cada agente profesional. De manera ordenada y con el mayor consenso posible.

Para los servicios de salud, este tipo de desarrollos incoherentes fragmentan la asistencia sanitaria y la información sobre el paciente; descapitalizan el servicio público; no está demostrado que aporten valor en cuanto a la eficiencia general de los servicios sanitarios públicos y la calidad de la atención sanitaria; suponen un incremento no cuantificado/cuantificable del gasto sanitario que quizás estaría mejor empleado en la mejora cuantitativa y cualitativa de las plantillas de profesionales, incluidos los farmacéuticos clínicos y gestores; suponen una amenaza a la relación médico-enfermera-paciente; son contrarias a la legislación básica del Estado; y, por ende, fomentan una suerte de intrusismo profesional más o menos explícito o camuflado.

De ahí que deba insistir una vez más en el profundo error que supone proponer un desarrollo sin orden, caracterizado por el tacticismo, los trompicones y los bandazos. De persistirse en esta estrategia, se pagará caro en el futuro: como ya he escrito anteriormente, en descohesión de los servicios de salud; en judicialización de decisiones que deberían ser estrictamente técnicas; en inequidad en el acceso de los ciudadanos a la prestación y servicios farmacéuticos; y en frustración a medio plazo de los propios farmacéuticos comunitarios.

Ya lo reconocía hace unos pocos días el presidente del Colegio de Farmacéuticos de Madrid, Luis González, con la melancolía que produce empezar a asumir una cruda realidad (que la fantasía de que podía aprobarse una Ley de ordenación farmacéutica contraria a la legislación básica del Estado, con la que había ido de la mano de la Consejería de Sanidad, empezaba a desvanecerse): «la farmacia no puede seguir haciendo pilotos y permitiendo que la sigan acusando de intrusismo». En su opinión,  la farmacia comunitaria «está pagando la falta de acuerdos básicos en materia de sanidad».

No puedo estar más de acuerdo, pero pretender que eso solo obliga a los otros es tratar de rehuir las propias responsabilidades. Así que:

Atención Farmacéutica, sí: pero no así.

( ↑ El desarrollo completo, pinchando aquí arriba ↑ )