martes, 13 de agosto de 2013

La promesa de aprender, la obligación de actuar

Una vez más, una sentencia anunciada en los medios de comunicación (pero hasta el momento no publicada), dictada por la sala segunda de la Audiencia Provincial de Valencia, vuelve a situar en primer plano el problema de la seguridad asistencial. Según la información periodística, hace unos ocho años una farmacéutica que debió leer mal (muy mal) la orden de dispensación hospitalaria, preparó una dosis diez veces superior a la indicada (nueve viales, frente a uno solo) para un medicamento a administrar en un ciclo de quimioterapia; la auxiliar de enfermería realizó el traslado de medicamentos y orden hasta el servicio de oncología; y, una vez allí, dos enfermeras suministraron la dosis tóxica a un paciente que falleció al cabo de pocos meses, según la sentencia a causa del grave error en la admninistración del medicamento. La sentencia condenaría a las cuatro implicadas, tres de ellas (la auxiliar, es condenada solo a una multa) a penas de prisión.



Lo primero -quizás lo único- que sorprende, a la espera de la lectura de la sentencia, es la condena a una auxiliar que, según se desprende de lo informado, se limitó a recoger la medicación y la hoja de preparación y llevarlo todo a la sala de oncología y que se supone que, a diferencia de las enfermeras, no debe tener mejor ni peor criterio para determinar la corrección del producto suministrado.

Porque, la verdad, si algo no sorprende ya es que este tipo de procesos judiciales, quizás por su propia naturaleza penal que exige que la culpabilidad se pruebe más allá de toda duda razonable y sea adjudicada a personas directa e inequívocamente implicadas en los hechos denunciados, y no a abstractos sistemas organizativos u otros responsables mediatos, no entren a dilucidar si existen los adecuados controles organizativos tendentes a evitar en lo humanamente posible errores inadvertidos a lo largo de procesos que implican a diversos profesionales y con frecuencia, unidades y equipos. Supongo que la organización (o sea, el contribuyente) será declarada responsable civil subsidiario y esa será toda su implicación y consecuencias.

¿Cómo no acordarse del tan reciente y doloroso accidente de la curva de Grandeira, donde mediáticamente todo se despacha en dos días como el resultado de la mala praxis del conductor y el interventor del tren? Los máximos responsables de la red viaria (Adif) y los medios de transporte (Renfe) comparecen en el Congreso, rigurosamente vestidos de hombres de gris, y se limitan a leer anempáticamente durante 16 minutos sendos comunicados donde se excluye cualquier responsabilidad propia, no importa si la ministra que les nombró y/o mantiene en el cargo anuncia (con bastante más humanidad, por cierto; a ver si aprenden aunque solo sea esto de su jefa) solo un día después 20 medidas que al parecer son -y eran, claro- precisas para garantizar la seguridad del sistema ferroviario. Y no pasa nada: como en el accidente del Metro de Valencia y tantos otros sucesos, todo se debe a errores humanos, como si las organizaciones no tuvieran ninguna responsabilidad a la hora de establecer sistemas, protocolos y mecanismos de control que eviten que existan errores humanos de consecuencias catastróficas que pasan inadvertidos hasta que es demasiado tarde.

Hace algunos años, uno de los gurús norteamericanos de la gestión clínica, Atul Gawande, publicó su afamado libro The Cheklist Manifesto. How to get things right, en el que abogaba por algo tan sencillo como que todos los equipos y profesionales tuvieran a su alcance listas de comprobación (cheklists) en las que repasar punto por punto cada detalle antes de comenzar cualquier actividad asistencial; al estilo de los pilotos que, antes de despegar su aeronave, deben validar una lista de acciones y controles cerrada, sin cuya aprobación por parte del segundo piloto y de la torre de control la nave no puede despegar.

Un par de años después, la periodista Suzanne Gordon (junto con P. Mendenhall y B.B.O'Connor) publicó un libro titulado Beyond the cheklist. What else health care can learn from aviation teamwork and safety, en el cual advierte que, al igual que sucede con las compañías aéreas (siguiendo el paradigma de Gawande sobre empresas que dependen vitalmente de la seguridad en sus operaciones), no basta con la lista de comprobación, sino que debe existir una cultura organizacional donde la seguridad sea aceptada por todos los implicados como el valor, condición y objetivo a cuyo servicio se deben poner todos los demás valores, condiciones y objetivos, incluyendo sin duda las jerarquías convencionales basada en el-conducto-reglamentario, el compañerismo basado en el familiar hoy-por-ti-mañana-por-mí y el predominio de una cultura del silencio, del miedo a represalias, que tantas veces cohíbe la denuncia de actitudes anómicas, conductas negligentes y relaciones tóxicas dentro de los equipos asistenciales.

Evidentemente, los pilotos tienen un incentivo añadido, que no tienen los cirujanos ni las enfermeras oncológicas, a la hora de respetar las medidas de seguridad: si se cae el avión, ellos van dentro de él y se caen con él; como les sucedió, con bastante fortuna por cierto, a conductor e interventor del tren accidentado. Pero si en un quirófano, por poner el más manido de los ejemplos, se corta la pierna equivocada, la pierna la pierde solo el paciente (dado que, afortunadamente para los galenos y otro personal facultativo, ya no se aplica el código de Hammurabi), de ahí que sea mucho más difícil generar y diseminar una cultura de calidad 360º.

La seguridad, especialmente en determinados escenarios como un quirófano, un aeropuerto o un tren de alta velocidad, no es un problema individual, sino institucional, corporativo, y precisamente por ello es exigible que sea situada en el más alto nivel dentro de la pirámide de preocupaciones (y ocupaciones) del buen gobierno corporativo. Y ahora que ha vuelto a salir a escena política el gran tema de los colegios profesionales -al que mañana o pasado dedicaré la entrada en el blog que estoy documentando ahora-, cabe añadir que donde, como es el caso, existen organismos que se reclaman garantes inexcusables y necesarios de las buenas prácticas profesionales, el tema de la seguridad clínica debería ser percibido como  un problema compartido por empresas sanitarias y corporaciones profesionales; la apuesta de estas últimas debería ser, aunque sin duda no lo es ni creo que lo vaya a ser en España a medio plazo, asegurar un compromiso radical para que la garantía de seguridad asistencial sea uno de los valores y señas de identidad profesionales más irrenunciables, al nivel que la autonomía o la libertad clínica por poner solo dos ejemplos, en el que debe socializarse intensiva y extensivamente a todos los estamentos y a todos los niveles, desde las facultades hasta los códigos deontológicos, pasando por los comités disciplinarios.


Como intuyendo la rabiosa actualidad de este asunto, hace solo unos pocos días que el National Advisory Group on the Safety of Patients in England, un comité asesor liderado por Donald Berwick que fue creado con el objetivo de revisar y buscar soluciones a los problemas de seguridad de los pacientes en el sistema sanitario público inglés (que fueron evidenciados por el explosivo Informe Francis sobre el escándalo del área hospitalaria de Mid Staffordshire NHSFT), publicó su informe, titulado A promise to learn - a commitment to act: Improving the safety of patients in England (descargar aquí).

Aunque ha sido tildado, en general, de blando y es cierto -para mi- que adolece de un cierto voluntarismo (o buenismo), creo que sus conclusiones y propuestas están íntimamente relacionadas con una corriente que trata de remontar el profundo declive del profesionalismo médico que tantas veces se reclama como causa del deterioro de la ética del servicio público y la excelencia asistencial. Un tema muy querido a este blog y a su autor.

Me permito ofrecer una traducción libre de su sumario ejecutivo para permitir y encarecer una buena difusión, ya que algunos aspectos de la filosofía en la que se basa este Berwick Report me permitirán algunas interesantes reflexiones a la vuelta del período vacacional. Desde mi modesto punto de vista, la apuesta por una medicina y una asistencia que preste una creciente atención a los aspectos de seguridad del paciente no solo es éticamente exigible, sino que posee un extraordinaria racionalidad como política de mejora de la eficiencia económica a medio plazo que no debería, ni mucho menos, ser desdeñada (si es que alguien por aquí aún recuerda qué significaba esto de a medio plazo, claro):

En lo esencial, el Servicio Nacional de Salud [National Health Service, NHS] sigue siendo un ejemplo a nivel internacional de compromiso con la salud y de la atención sanitaria entendida como un derecho humano: del esfuerzo que realiza una sociedad entera para garantizar que cualquier persona recibirá asistencia, apoyo y cuidados de salud en el momento en que lo necesite. Es sin duda una magnífica institución. Sin embargo, los sucesos de Mid Staffordshire han evidenciado la necesidad de re-examinar lo que hace el NHS y tratar de averiguar cómo podría hacerlo aún mejor. El único homenaje razonable para todos aquellos que resultaron dañados es acometer los cambios que permitirán evitar a otras personas, en otros lugares, experimentar situaciones semejantes.
Nuestra tarea ha consistido en estudiar diferentes informes sobre Mid Staffordshire, así como las recomendaciones de Francis y otros, y sintetizar para el Gobierno y el NHS las lecciones aprendidas y señalar los cambios necesarios.
Estos son algunos de los problemas identificados:
  • Los problemas de seguridad de los pacientes se producen en todos los ámbitos del NHS, como en cualquier otro servicio de salud del mundo.
  • No debería culpabilizarse al personal del NHS, ya que en la inmensa mayoría de los casos son los sistemas, procedimientos, condiciones, entornos y limitaciones a las que se enfrentan lo que determinan los problemas de seguridad de sus pacientes.
  • Establecer prioridades incorrectas es dañino: sin duda hay otros muchos problemas importantes, pero el foco de atención debe ponerse siempre en los pacientes.
  • En algunos casos, incluyendo a Mid Staffordshire, existieron señales abundantes y claras de peligro que no fueron atendidas, especialmente las que procedían de pacientes y cuidadores.
  • Cuando las responsabilidades se diluyen, no se implica claramente nadie: cuando es demasiada la gente que parece estar al cargo, nadie lo está realmente.
  • La mejora exige un sistema de soporte: para poder mejorar continuamente, el NHS necesita una agenda bien establecida, atendida y dirigida de acumulación de capacidad.
  • El miedo es tóxico, tanto para la seguridad como para la mejora.
 Para enfrentar estos problemas, el sistema debería:
  • Reconocer con claridad y valentía la necesidad de un amplio cambio sistémico.
  • Abandonar la culpabilización como herramienta y confiar en la buena voluntad e intenciones del personal.
  • Reafirmar la primacía del trabajo con pacientes y cuidadores para alcanzar los objetivos de mejora asistencial.
  • Utilizar con prudencia los objetivos cuantitativos. Tales objetivos juegan un rol importante en route de progreso, pero nunca deberían reemplazar al objetivo primario de mejorar la asistencia.
  • Reconocer que la transparencia es esencial, esperarla de todo el mundo e insistir siempre en ella.
  • Asegurarse de que las responsabilidades en las funciones relacionadas con la seguridad y la mejora estén asignadas de manera simple y clara.
  • Dar permanentemente a las personas que componen el NHS ayuda para aprender, dominar y aplicar los modernos métodos de control, mejora y planificación de la calidad.
  • Asegurarse de que el orgullo y la satisfacción, y no el miedo, alientan a todo el NHS.

El cambio individual más importante en el NHS en respuesta a este informe sería convertirse en un sistema comprometido como nunca, de arriba abajo y de un extremo a otro, con el aprendizaje continuo y la mejora de la asistencia a los pacientes.

Hemos realizado recomendaciones específicas sobre este punto, incluyendo la necesidad de mejorar la formación y la educación, y para que NHS England apoye una red colaborativa de mejora de la seguridad que identifique y difunda a lo largo de todo el NHS iniciativas de mejora de la seguridad.


Nuestras diez recomendaciones son las siguientes:

  1. El NHS debería reducir permanentemente los daños que se causan a los pacientes, abrazando de todo corazón una ética del aprendizaje.
  2. Todos los líderes implicados en la asistencia sanitaria del NHS -políticos, reguladores, dirigentes, directivos, clínicos y grupos de apoyo- deberían situar la calidad, y más en particular la seguridad del paciente, en la cima de sus prioridades de inversión, estudio y análisis, mejora, control, difusión y apoyo.
  3. Los pacientes y sus cuidadores deberían estar presentes, empoderados e implicados a todos los niveles de las organizaciones sanitarias, desde las salas de hospitalización hasta los consejos de administración.
  4. El Gobierno, Health Education England y NHS England  deberían garantizar que esté disponible en cada momento todo el personal preciso para cubrir las necesidades del NHS. Las organizaciones sanitarias deberían asegurarse de que existe personal, en número apropiado y con el apoyo necesario, para garantizar en todo momento la seguridad asistencial.
  5. La maestría en la ciencia y la praxis de la calidad y seguridad de los pacientes debería formar parte de la preparación básica y la formación permanente de los profesionales sanitarios, incluyendo a gestores y directivos.
  6. El NHS debería convertirse en una organización que aprende [learning organization]. Sus líderes deberían generar y apoyar a gran escala las capacidades de aprendizaje, y por tanto de cambio interno.
  7. La transparencia debería ser completa, inmediata e inequívoca. Todos los datos sobre calidad y seguridad, sean propiedad de gobiernos, organizaciones sanitarias o sociedades profesionales, deberían ser compartidos de una manera apropiada con todos los agentes que lo deseen, incluyendo, de manera asequible, a la opinión pública.
  8. Todas las organizaciones deberían encontrar el modo de poder escuchar la voz de los pacientes y los cuidadores como un activo esencial para monitorizar la seguridad y calidad asistenciales.
  9. Los sistemas de supervisión y regulación deberían ser simples y claros. Deberían evitar la dilución de las responsabilidades. Deberían ser respetuosos con la buena voluntad y nobles intenciones de la amplia mayoría del personal. Todos los incentivos deberían señalar en una misma dirección.
  10. Apoyamos una regulación adaptativa [responsive] de las organizaciones con una jerarquía de respuestas. El recurso a sanciones disciplinarias o penales debería ser absolutamente excepcional y funcionar primariamente como un elemento disuasorio de la negligencia y el maltrato premeditados o imprudentes.

6 comentarios:

  1. excelente artículo, lo rediccionaré a los lectores del blog
    http://enfermeria-participacion.blogspot.com/

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    1. Muchas gracias, Alba, trataré de difundir tu interesante blog por aquí. Un cordial saludo.

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  2. Están en el NHS y en el King's Fund todos alterados con el informe berwick, y con las cartas que dirige el propio Berwick a los directivos, políticos, gestores, etc. Mira la respuesta semioficial del King's Fund.
    http://www.kingsfund.org.uk/press/press-releases/our-response-don-berwicks-report-patient-safety

    De hecho, hace pocos días publicaron un informe sobre liderazgo centrado en el paciente que me parece muy interesante, todo ello con la base del informe Francis del Mid staffordishire (nota: incluye un apartado sobre liderazgo enfermero!!!!):
    http://www.kingsfund.org.uk/sites/files/kf/field/field_publication_file/patient-centred-leadership-rediscovering-our-purpose-may13.pdf

    En cuanto al tema de los checklist, me he acordado de esta entrada que publiqué hace unos meses respecto de la poca utilidad que tiene el checklist si no va acompañado de otras medidas:
    "The mistake of the “simple checklist” story is in the assumption that a technical solution (checklists) can solve an adaptive (sociocultural) problem"

    http://saludconcosas.blogspot.com.es/2012/12/la-utilidad-de-los-checklist.html

    Un lujo de post, gracias.

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    1. Hola, Máñez. Por supuesto, encantado de verte por aquí de nuevo, amigo. El tema inglés, en todo su conjunto, daría para 100 entradas. Un sistema en permanente cambio, en permanente crisis, laboratorio de todo tipo de ensayos, sometido a un escrutinio constante por parte de la prensa "seria" y a la búsqueda permanente de carnaza por parte de los tabloides.... Carnaza que, lamentablemente, se encuentra fácilmente.

      He vuelto a mirar tu post y no podemos estar más en sintonía: el software (checklists & cia) no rueda bien si el hardware (la organización) no está actualizado a su última versión, libre de virus y troyanos y adecuadamente mantenido. Y eso es lo más complicado porque requiere cabeza pensante, brazos cooperativos y, sobre todo, un esfuerzo sostenido en el tiempo que es incompatible con el cortoplacismo del puñetero sistema político cainita y utilitario de nuestros afamados chupópteros.

      Para acabar, si tuviéramos por aquí un solo think-tank como King, Nuffield, Commonwealth etc., con sus líneas de análisis y su ganada repercusión e influencia en los media, sería mucho más sencillo mantener un debate público sobre el futuro de los servicios de salud. Que hoy, ni existe ni se lo espera. Gracias por tu comentario. Un abrazo.

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  3. Yo sólo puedo sacarme el sombrero ante esta entrada y darle difusión directa y sin sucedáneos...

    Me preocupa que la seguridad sea una "moda" que los gestores y los equipos tratan de 'adquirir' de un modo rápido y poco molesto... sin conversaciones sobre qué hacemos mal, cuales son las actitudes y gestos que contribuyen a que fallos latentes sean peligros potenciales, sin "dar la cara" "levantar la mano" y decir "en esto nos equivocamos" sólo con bonitas hojas no vamos a ninguna parte...

    Pero tampoco vamos a ninguna parte si usamos una ley del talión tórpida y decimos "a esa reunión de seguridad no voy que luego se cuelgan las medallas", "en eso no participo que lo hacen para figurar"... si queremos una sanidad pública y de calidad hemos de romper ese círculo y HACER LO CORRECTO en todos los ámbitos... en todo caso, si alguien se quiere aprovechar del trabajo de todos PONERLO EN EVIDENCIA PÚBLICAMENTE...

    Gracias por seguir pese a las presiones.

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  4. Muchas gracias, Xosé Manuel. A mí, que no soy sanitario en sentido estricto (yo me siento por contacto) y que por tanto se supone que no debo pensar tanto en MIS pacientes (porque no tengo pacientes), lo que más me irrita es que los 'barandas del cotarro' no se den cuenta del potencial REAL que tiene en reducción de costes y, por ende, "sostenibilidad" (bello palabro) del sistema estimular una cultura de lo bien hecho o, como dices tú, simplemente de 'hacer lo correcto'. Tan simple de enunciar, tan difícil de diseminar. Es una de las claves, pero qué difícil ir de lo 'macro' (las políticas) a lo 'micro' (las conductas profesionales) cuando se ha dilapidado toda la fe que los segundos tenían en los primeros. Seguiremos intentándolo a pesar de todo porque nos va la vida en ello. Como suelo decir, "seguir caminando". Un abrazo.

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