Una de veinte

1. CUOTAS.

Hace poco más de un mes (el tiempo que he tardado en pensar, tejer, reposar, destejer, repensar y volver a tejer ene veces esta complicada entrada), la ministra de Sanidad, Consumo y Bienestar Social anunció una reforma en profundidad del Consejo Asesor de Sanidad. Tres fueron las decisiones adoptadas:

§  Integrar dentro de sus competencias el área social, pasando a denominarlo Consejo Asesor de Sanidad y Servicios Sociales (CASSS).

§  Limpiar el consejo de lobbistas, tanto hard (representantes orgánicos de la sanidad privada y la industria) como soft (nominencias = eminencias en nómina), nombrando a investigadores, intelectuales y directivos de reconocido prestigio y solvencia moral.

§  Desplazar a los lobbies (colegios) profesionales hacia un Comité de las profesiones del sector sanitario y social (movimiento que no sabría bien si clasificar como sublimación percuciente o arabesco lateral).

Como es lógico, en la sanidad privada no gustó nada esta exclusión. Pero tampoco cayó nada bien la noticia dentro de la profesión de enfermería, ya que solo fue nombrada una enfermera entre los 20 vocales del sector sanitario. Decisión que gustó tan poco en las redes sociales como entre las burocracias colegial («desafortunado y anacrónico») y sindical («claro agravio y lamentable afrenta»).

Supongo que la inmensa mayoría de las enfermeras ni se enteró, ya que fue una noticia estrictamente sectorial y no existen canales atractivos, y por tanto efectivos, de comunicación dentro de la profesión. Pero dentro de quienes sí leyeron la noticia, tuvo que caer peor entre aquellos sectores que más han luchado por el progreso y visibilidad de la enfermería. Todo un mazazo.

La pregunta que quiero hacerme aquí es: ¿duele tanto el golpe por el hecho objetivo en sí (una vez más nos minusvaloran) o porque pudiera ser el síntoma de un problema con más recorrido y significado (una vez más seguimos sin dar la talla)?

En respuesta a estas críticas, la ministra Carcedo lo dejó meridianamente claro: «en la selección de las personas que forman parte del consejo no se fue mirando por estamentos, sino por aquellos saberes individuales, el propio currículum de las personas que lo configuran y que puedan aportar algo al sistema.»

Es decir que para la ministra –y los círculos de poder y decisión que representa– solo habría una enfermera capacitada para situarse entre los 20 profesionales con más saberes individuales, mejores currículos y mayor capacidad de aportar. ¿Una? ¿Por qué una y no dos o tres... o ninguna?

2. È PERICOLOSO SPORGERSI.

Quienes se incorporan a un órgano asesor como el que nos ocupa deben haber construido y aportado una visión general del sistema de salud y de las políticas sanitarias; sean médicos, economistas, juristas, farmacéuticos, terapeutas o enfermeros, no fueron convocados para aportar la visión de los médicos, economistas, juristas, farmacéuticos, terapeutas o enfermeros –para eso están los colegios, sociedades y otros lobbies– o sobre la aportación de sus respectivas profesiones, sino su visión técnica/profesional sobre las políticas generales y desarrollos específicos más convenientes para el futuro del Sistema Nacional de Salud.

Pero como es natural e inevitable, ciertas concepciones y actitudes de grupo conformadas a lo largo de un complejo y dilatado proceso de socialización, existen; y no son como una mochila que cuando es conveniente la cargas y cuando no la dejas en casa: influyen más o menos conscientemente en los juicios y opiniones personales a partir de los cuales se acaban conformando las recomendaciones y decisiones. De ahí que sea tan peligroso para cualquier profesión no ser invitada a participar, pudiendo dar su opinión, en este tipo de foros.

Trataré de dar la mía sobre algunos factores que influyen en este ninguneo institucional. Pero antes de seguir y para no ser hiriente en exceso, es preciso reconocer que existen ciertas condiciones ambientales muy determinantes.

En estas decisiones hay bastante de círculo vicioso (si no nos invitan hoy no podemos esperar que nos inviten mañana; y si no nos han invitado hoy es porque ayer tampoco estuvimos); por otro lado, la situación, ciertamente, no puede ser caracterizada de manera descontextualizada, al margen de la estructura de relaciones de poder que se (re)producen en el ecosistema profesional; finalmente, en el caso de la enfermería muy específicamente, encontramos una sinergia muy perjudicial entre los efectos Mateo y Matilda: por profesión emergente (Mateo) y por ocupación femenina/feminizada (Matilda).

Pero también hay algo que tiene que ver, y mucho, y muy intensamente, con ciertas inercias características de una forma de ver y hacer las cosas dentro de la profesión enfermera que yo conozco: una condición introvertida que ha conducido a una actitud ensimismada. Dicho por supuesto con carácter general, creo que a la hora de compartir experiencias, reflexiones y conocimientos sobre el trabajo asistencial las enfermeras se sienten mucho más cómodas y seguras entre pares; no son muchas –de ahí que destaquen tanto– las que se encuentran cómodas y prefieren moverse en entornos intelectuales multiprofesionales donde el contraste de visiones y lecturas enriquece personalmente y previene frente a los excesos del provincianismo. Otra cosa es que sean invitadas...

Este ensimismamiento lo analizo personalmente como consecuencia inevitable de una forma determinada de leer la realidad de la profesión, de su lugar en el mundo y de sus roles: una enorme atención a las vivencias (con frecuencia estereotipadas), sin grandes referencias al contexto/entorno en que se producen y sin apenas contraste con otras lecturas que se producen en el terreno de juego compartido.

3. DISTOPÍA.

Entre los cincuenta artículos de enfermería más referenciados (1997-2016) solo seis (12%) de los publicados en revistas españolas y dos (4%) de los publicados en revistas extranjeras por autores vinculados a centros españoles, tienen como objeto de reflexión la propia profesión, en relación con su contexto (sanitario, sociológico, jurídico o económico).

La participación de enfermeras en los grandes informes colaborativos de carácter estratégico sobre el Sistema Nacional de Salud es bastante limitada; y en no pocas ocasiones, cuando se produce la invitación es exclusivamente para aportar el capítulo referido a la enfermería. Y aunque existen enfermeras en comités de dirección y consejos de redacción de (las muy escasas) sociedades científicas y revistas sanitarias transversales, su presencia, comparativamente con la de médicos o profesionales de las ciencias sociales, es muy pequeña.

Ni siquiera es fácil encontrar, a diferencia de los años ochenta y noventa, reflexiones de carácter general sobre el papel de la enfermería en la sociedad como las de Domínguez-Alcón, Antón o algunas de las madres fundadoras. Es cierto que existen algunos trabajos (tesis doctorales), como los de Ramió (2005), Miró (2008), Almagro (2015) o Vázquez (2017), pero estaremos probablemente de acuerdo, a pesar de su innegable valor, en que se trata de excepciones que confirman la regla.

No he podido encontrar aproximaciones más generales sobre las condiciones y relaciones (internas y con el entorno) como la que modestamente intenté aportar en mi libro de 2010 o, mucho más poliédrico y comprehensivo, el del también sociólogo Pablo Meseguer (2018), lectura indispensable para entender los antecedentes en los años más recientes y las derivadas actuales de la evolución de la profesión enfermera.

(No deja de resultar(me) extraño que la enfermería llame la atención como objeto de estudio e investigación para los científicos sociales, pero no al parecer para las propias enfermeras.)

Seguimos: no existen diarios ni revistas –como sí los hay, y en buen número, de médicos o farmacéuticos– que difundan noticias, publiquen tribunas de opinión y promuevan debates de cierto nivel; ni agencias de noticias sobre enfermería que vendan en el exterior los logros y aportaciones de las enfermeras reales.[1]

[1] Ya sé que los medios de comunicación sanitarios son negocios privados que se mantienen gracias a la publicidad de la industria, los fondos de reptiles de los lobbies profesionales y el pago de los servicios prestados a patronales o think-tanks. Pero las cuotas de colegiados, afiliados y asociados deben de mover, al menos, 75 millones de euros al año y sin embargo a quienes gestionan esos presupuestos solo parece importarles la inversión en medios si es para ponerlas al servicio propagandístico de sus intereses y los de sus líneas editoriales y personalidades afines.

Tampoco existen editoriales que busquen autores o editores de libros o monografías que fomenten el debate, ni revistas en cuya línea editorial exista un hueco relevante para la reflexión sobre el presente y el futuro de la profesión, como sí sucede en algunas de las revistas internacionales más prestigiosas.

No se generan en el seno de la enfermería española, por tanto, relatos ni visiones que puedan interesar a una masa crítica de enfermeras y puedan ser contrastadas y debatidas dentro de la profesión.

Como consecuencia de todo lo anterior, a pesar del enorme talento existente dentro de la enfermería, esta ha llegado a ser irrelevante como agente político y social (y en buena medida profesional), al menos desde el punto de vista de la generación de inputs para la elaboración de políticas. Confinada en sus propias inseguridades y dudas existenciales, enfrentada en el mundo real a un techo de cristal difícil de romper, pero también oprimida por un techo de hierro interno autoritario, sectario y prácticamente vacío de inteligencia y valores profesionales que transmitir.

¿Se habrá cumplido por fin el sueño distópico del Régimen Enfermero del 87?

§  Una profesión adormecida, desinformada, desinteresada, descohesionada –hasta enfrentada, como vemos–, desmovilizada, atemorizada y silente: caldo de cultivo idóneo para la opacidad –masa madre de la corrupción institucional– y para formas y actuaciones que vacían de contenido la democracia participativa y el debate libre.

§  Donde no existen posibilidades reales para el florecimiento de liderazgos alternativos que estimulen el activismo y el conocimiento y que compartan los avances –que los hay; y muchos; y muy buenos; y sobre los que habría que hablar más– para que la profesión en su conjunto los viva como propios y se sienta estimulada para crecer.

§  Donde la inteligencia crítica y el conocimiento disruptivo se ven confinados en reductos acotados (del dos-punto-cero o entornos académicos de difusión limitada), mientras que la desinformación, el autobombo y la promoción del pensamiento único ha generado sus propias leyes de supervivencia: no mirar hacia donde no debes, no escuchar lo que no te conviene, no hablar de lo que no entiendes –y si quieres parecer transgresor, ya sabes: tuitea copiapegas de (malos) libros de autoayuda–.

§  Donde se obstaculiza con una tenacidad digna de mejores causas la emergencia de movimientos de base locales; si es preciso, abonando honorarios fuera del alcance del bolsillo de los disidentes a carísimos bufetes.

§  Estas dinámicas autoritarias han traído como consecuencia una organización donde todo aquello que debería ser debatido en foros internos democráticos e informados (y que por tanto enriquecería) se judicializa y se dirime en los tribunales, donde manda el que más resiste (y por tanto no hace sino empobrecer).

§  Y, finalmente, donde la torpe visión sectaria que se ha consolidado en el búnker de Fuente del Rey (y los califatos de provincias) lleva a incongruencias extremas, como silenciar los pocos logros verdaderos que a nivel interno y externo afianzan una marca enfermera moderna, basada en el guion del conocimiento y no solo en el de la virtud.

Por poner solo un ejemplo, y habría muchos más, es inconcebible que el movimiento dinamizador de la profesión enfermera española más importante de los últimos 20 años, el Programa de Implantación de Buenas Prácticas en Cuidados – Red de Centros Comprometidos con la Excelencia en Cuidados,[2] haya sido completamente ninguneado por el máximo órgano representativo (legal) de la profesión, solo porque está liderado en España por Investén-isciii y no por Sus Ilustrísimas (igual que el nombramiento de una enfermera entre los 24 asesores de la iniciativa Ciencia en el Parlamento, solo por el hecho de que la enfermera designada no sea de su cuerda; volveré sobre esto). Es mezquino, pero sobre todo es de imbéciles porque pone en cuestión ese amor declarado a la profesión con que tanto se desgañitan.

[2] Que incluso ocupa un capítulo específico en el libro que acaba de publicar la impulsora del movimiento a nivel mundial, la presidenta de la Asociación de Enfermeras de Ontario, Doris Grinspun (Transformingnursing through knowledge. Best practices for guideline development,implemention science and evaluation).

4. CUOTAS.

Creo que este estado de cosas está muy relacionado con el discurso de Rosamaría Alberdi sobre la competencia política enfermera. Una formulación que a menudo se toma como Misión (asumir que la enfermería tiene una misión histórica y cada enfermera, por serlo, asume un mandato para ayudar a cumplirla) y otras veces desde un punto de vista más operativo (capacidad para ir adoptando decisiones tácticas con el objetivo de ir cubriendo la agenda estratégica de cambio/mejora), pero que suele ligarse al cumplimiento de los objetivos de la profesión. 

Pero creo que predomina hoy una forma de considerar esta competencia política desde un punto de vista más social, como reconocimiento y salvaguarda del papel de la enfermera como defensora (advocate) del ciudadano en lo que atañe a sus derechos de ciudadanía frente a las políticas que generan los determinantes sociales de la salud, abordando temas como la cobertura sanitaria universal, las garantías de equidad en la protección de la salud, la medicalización de la vida social, etc.

Desde la cúpula de la organización enfermera nunca se ha asumido –es más, se ha huido de ello como de la peste– que es necesario adoptar posicionamientos políticos explícitos y movilizarse, incluso liderar movimientos, para influir en los procesos de toma de decisiones políticas que inciden sobre los determinantes sociales de la salud (sí, los papás –y mamás– que fuman en los coches también; pero es más fácil quedar bien como lobby culpando a los ciudadanos que a los poderes públicos). Esta competencia política forma parte de las competencias profesionales esenciales de las enfermeras y debería formar parte de sus códigos deontológicos, por mucho que aquí en España a las dos patas de la Mesa de la Profesión Enfermera les salgan ronchas cuando tienen que pronunciarse sobre algo diferente, y de más enjundia política, que las 131.000 enfermeras que se supone que faltan –y el 20% de médicos que se supone que sobra– o las funciones de los boticarios.

¿A nadie de verdad le ha resultado... no ya extraño, lo siguiente, la deliberada falta de implicación del Consejo General de Enfermería (y el sindicato adlátere) con respecto a la campaña Nursing Now 2020, un movimiento de alcance mundial promovido desde una comisión interpartidista del Parlamento del Reino Unido y asumida e impulsada por la Organización Mundial de la Salud y el Consejo Internacional de Enfermeras, así como por decenas de organizaciones nacionales de enfermería? Han tenido que ser las asociaciones locales y algunas administraciones sanitarias quienes se hayan asumido el rol de entidades colaboradoras y difusores de los objetivos de la campaña ante la inasistencia de Sus Ilustrísimas.

Se trata de eso: el pánico a la política por el mero hecho de que si promueves movilizaciones fuera lo más probable que se te escapen de las manos y se te cuelen dentro. Así que cuanto más lejos de La Política, mejor.

(Cuentan que Franco dio una vez un consejo a un joven cachorro del Régimen que le presentaba una queja: «joven, haga usted como yo: no se meta en política». No me cuesta imaginarme a Il Dottore dando el mismo consejo a sus becarios, eso sí, sin la retranca gallega del dictador.)

Por el otro lado, el de las bases profesionales, resulta a veces irritante esa negación tan generalizada entre las enfermeras del hecho de que sin intervenir políticamente en el interior es imposible proyectarse políticamente hacia el exterior. Porque es difícil negar que la irrelevancia de la enfermería como sujeto político es la única razón estructural que explica tratamientos como esta ínfima representación de las enfermeras en órganos como el Consejo Asesor de Sanidad. Porque aunque es cierto que hay organizaciones colegiales con alto impacto en sus zonas de actuación (en Catalunya o Illes Balears y hasta hace poco también en la Región de Murcia; en el resto de las CCAA es el Consejo General quien realmente manda) nunca ha parecido existir interés real en intentar acumular fuerzas para tratar de influir en la política a nivel estatal, donde radican la mayor parte de las competencias más definitorias para la profesión.

De ahí la importancia que tiene para aquellas enfermeras que sí quieren ser parte de un movimiento global que busque el sitio de la Enfermería en la sociedad y la política ser capaces de implicarse en la vida interna de la profesión para exigir liderazgos políticos, éticos e intelectuales capaces de cohesionar, movilizar y representar a toda la profesión. Solo así se podrá intervenir sin ser considerado un intruso (incluso un patán, como tan a menudo pasa ahora) en los grandes debates políticos y sanitarios.

Esta es la única estrategia para ser invitados a todos los foros donde se deciden las cosas importantes, no por cubrir una cuota, sino porque sin enfermeras se pierde una lectura única e imprescindible de la realidad. Y aquí, la responsabilidad es compartida: de la profesión, para generar líderes competentes y libres, con visión, valores, presencia y respaldo; y de las estructuras políticas y las administraciones públicas, para que cumplan con su obligación de hacerles un sitio en las mesas de debate y decisión; incluso, de promover políticas de discriminación positiva bien orientadas y con sentido de la realidad (es decir, que no acaben promoviendo el statu quo, la mediocridad y los intereses creados).

Llevo tantos años, y perdón por la autorreferencia, afirmando que el principal problema de la profesión enfermera española es de índole política que cuando los hechos me dan la razón de manera tan cruda la sensación llega a ser desesperante.

Por eso quiero, y de alguna manera creo que debo aunque haya quien se enfade, definirme alto y claro sobre la representación enfermera en el CASSS.

Créanme: es una cuota (¡hubiera sido socialmente impresentable y políticamente desastroso anunciar un consejo asesor de sanidad sin representación de una de las dos profesiones que vertebran el Sistema Nacional de Salud!).

Acabo: que la iniciativa Ciencia en el Parlamento cuente con una (sola) enfermera entre sus 24 asesores es una gozosa conquista. Pero que el Consejo Asesor de Sanidad y Servicios Sociales cuente con (solo) una enfermera entre sus 20 vocales es un doloroso fracaso.

Increíble, ¿verdad?, tanta distancia, años luz, entre «una sola enfermera» y «solo una enfermera.»