jueves, 16 de enero de 2014

¿Faltan 108.000 enfermeras en España? (III)

Sigo en esta tercera entrega de la entrada con los problemas de validez y fiabilidad de los datos en los que se basa el Consejo General de Enfermería [CGE] para sus periódicas cantinelas sobre la falta de enfermeras en España; y añado algunos temas metodológicos (y soluciones, espero).


En esta entrega resumiré y trataré de resolver los dos problemas esenciales a los que debemos hacer frente:
  • En primer lugar, el de los criterios conceptuales, es decir, lo que es o deja de ser -a efectos estadísticos- una enfermera. Un complicado problema que, a diferencia del caso de los médicos, tiene un tratamiento internacional absolutamente heterogéneo que no siempre queda bien explicado.
  • Y en segundo lugar, el de los criterios funcionales de inclusión de efectivos, que pueden ser muy estrictos (activos ocupados en roles asistenciales: practising), algo más laxos pero sin uniformidad en los criterios (activos ocupados en puestos para los cuales se exija una titulación: professionally active) o meramente burocráticos (alta en un registro, estén o no laboralmente activos: licensed to practice).



1.- Sobre los criterios conceptuales.

Los registros nacionales se han ido estandarizando bajo la tutela de la Organización Internacional del Trabajo [OIT-ILO] en torno a la International Standard Classification of Occupations [ISCO-08]. Ha sido en general un excelente trabajo porque se han establecido criterios para: a) definir y aplicar categorías laborales/profesionales comunes; b) en su defecto, determinar correspondencias entre las categorías ISCO-08 y las correspondientes nacionales (por ejemplo, en España la Clasificación Nacional de Ocupaciones, CNO-11).
Para estas tareas de estandarización de categorías profesionales, la OIT-ILO ha adoptado un criterio basado en las tareas (task) y competencias (skill), dejando la titulación en un segundo plano, para evitar tener que entrar en algo aún más envenenado como es el de los diversos y divergentes currículos educativos nacionales; tal y como advierten explícitamente los expertos:


Y se reconoce además un problema importante para clasificar lo que denominan "ocupaciones relacionadas en diferentes niveles de competencias" (related occupations at different skill levels). Naturalmente, una de ellas es la Enfermería, entendida como contenedor de tareas y competencias, para la que reconoce tres niveles:


Es lo que tiene una tan reforzada identificación entre Enfermería y Cuidados: todo el personal que se dedica a cuidados personales relacionados con la salud o condiciones funcionales de las personas es encuadrado bajo un mismo manto conceptual y clasificado como Enfermería.

Se distinguen tres niveles competenciales:
  1. Profesionales de enfermería (o simplemente enfermerasnursing professionals), que "asumen la responsabilidad sobre la planificación y la gestión de los cuidados a los pacientes, trabajando autónomamente o en equipo con médicos y otros profesionales"
  2. Profesionales de enfermería asociados (enfermeras ayudantesnursing associate professionals), los cuales "proporcionan cuidados de enfermería y personales básicos y trabajan generalmente bajo la supervisión de, o como apoyo a, médicos, enfermeras y otros profesionales".
  3. Trabajadores de cuidados personales (cuidadorespersonal care workers),que "proporcionan cuidados personales y de apoyo a la movilidad y en las actividades de la vida diaria, pero no de enfermería más allá de ayudar a los pacientes con la medicación oral o a cambiarse de ropa".
Aunque dentro de la tercera también existen dudas, el problema básico (conceptual, metodológico y operativo) lo encontramos con la segunda categoría, la de enfermeras asociadas o ayudantes. Es una categoría oficialmente inexistente en España, incluso en la CNO-11, si bien nuestros Técnicos en Cuidados Auxiliares de Enfermería [TCAE], vulgo Auxiliares de Enfermería, se acercan mucho más a esta categoría que a la de Cuidadores:


En cualquier caso, mientras que en España los TCAE, cuya formación profesional es de dos años y su nivel educativo básico es de enseñanza secundaria, son clasificados y contabilizados bajo el epígrafe personal care workers, hay países en los que trabajadores con mucha menor formación, incluso sin exigencias educativas previas, son clasificados como nursing associate professionals. Naturalmente, son las características de los sistemas educativo y sanitario de cada país las que definen la correspondencia entre formación (educación) y competencias (sanidad), pero no podemos obviar un hecho crucial: en muchos países se está contabilizando como enfermeras a trabajadores con un background educativo que no se corresponde en absoluto con las definiciones internacionalmente aceptadas de Profesional de Enfermería o Enfermera.

El problema es más serio de lo que parece. Y, como dije al principio, un trabajo riguroso de análisis estadístico exige, más allá de copiar y pegar los datos de un libro o una pantalla sin ningún criterio, especialmente cuando de tu análisis extraes recomendaciones o exigencias de orden político, una cuidadosa comprobación de los datos originales, país a país, categoría a categoría y situación a situación. Por ejemplo:


Alemanía: "Los datos [sobre enfermeras] incluyen enfermeras con una formación de 3 años y enfermeras asociadas con una formación de 1 año".

Por ejemplo, Austria, donde pasa exactamente lo mismo: las enfermeras asociadas reciben una formación de un año:


Y en el Reino Unido, Croacia, Dinamarca, Grecia... sucede lo mismo: los trabajadores sanitarios que en España encuadraríamos dentro de la categoría personal care workers son contabilizados como associate professional nurses; y si no buscamos y utilizamos los datos desagregados los contabilizaremos como Enfermeras ¿Tienen sentido, pues, las comparaciones simples que se nos ofrecen como valores absolutos? Naturalmente, no.

Lo malo es que las especificaciones técnicas de OMS y OCDE (más bien, de muchos de los países incluidos en sus bases de datos) son muy pobres, destinadas con frecuencia más a tapar las vergüenzas de sus administraciones estadísticas y/o sanitarias que a facilitar comparaciones internacionales. Debemos, pues, acudir a otras fuentes para conocer (aunque sea cualitativamente) las estructuras enfermeras de los países analizados. Una fuente magnífica, aunque también con sus lagunas (no están todos los países y algunas revisiones son muy antiguas), son los informes HiT (Health in Transition) del Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud, un think-tank de la Oficina Europea de la OMS.


2.- Sobre los criterios funcionales.
El segundo problema hace referencia a los criterios según los cuales se contabiliza a los componentes de cada grupo profesional; estos criterios se refieren a dos parámetros fundamentales:
  • La situación laboral, que queda definida como la población activa ocupada. Se excluye, por tanto, no solo a los profesionales jubilados o inactivos, sino también (y esta es una decisión polémica a la que ya me referí en la segunda entrega de esta entrada) a los desempleados, que en realidad no son población inactiva, sino población activa desocupada.
  • El tipo de tareas desarolladas. A este respecto, se clasifica a los profesionales como practising solo si se dedican a tareas asistenciales directas y como professionally active si se dedican a las tareas asistenciales o a otras que no implican asistencia directa pero tienen un contenido sanitario, como salud pública y epidemiología, gestión, docencia, etc.
Dado que hay países que no aportan datos referidos a ninguna de estas dos categorías, en estas (muy pocas y solo referidas a personal titulado) ocasiones se aporta un tercer criterio, que es estar inscrito o autorizado a practicar la profesión en un registro (en el caso español, en un colegio profesional), a quienes se clasifica como licensed to practice. En este caso, sí se incluye a jubilados y otros inactivos y también a los desempleados (en los tres casos, siempre que se mantengan inscritos o colegiados).

Como ya dije en la anterior entrega, la OMS utiliza en sus análisis, preferentemente la primera categoría (practising); solo si no se dispone de esa información se acude a la segunda (professionally active) y si también se carece de esta información, como ya he comentado, en unos pocos casos se utiliza la información sobre los profesionales licensed to practice.

¿Qué grupo de los anteriores deberíamos utilizar para cuantificar los efectivos de una profesión? Depende de para qué los queramos cuantificar; si es para poner en relación la dotación de recursos humanos con otros indicadores de estructura y de proceso y resultados, lo lógico es utilizar preferentemente, como hace la OMS, el número de efectivos propiamente asistenciales. Pero si lo que queremos es disponer de información para la planificación de recursos profesionales, no podemos olvidar que los puestos no directamente asistenciales también los tendremos que cubrir con profesionales (médicos y enfermeras básicamente) y, por tanto, necesitamos contar también con esas necesidades, es decir, contabilizar también esos efectivos en puestos de gestión y dirección, salud pública, docencia, etc. Deberíamos por tanto utilizar el grupo de los professionally active.

[En adelante utilizaré las siglas P por practising, PA por professionally active y LP por licensed to practice]

Y eso es lo que he decidido hacer yo. Ahora bien, subsiste un segundo problema, que es el de la disponibilidad de datos, ya que no siempre conocemos los PA en todos los países de nuestro ámbito de comparación. Lo que es indudable es que no se debe utilizar, como si fueran intercambiables y sin mayor criterio que el de disponibilidad ("ah, es lo que tengo..."), un valor u otro. Al menos, sin realizar alguna operación matemática correctiva. Si en vez de utilizar en un caso concreto el dato de PA utilizamos el de P, debemos saber que, como promedio, estamos reduciendo indebidamente los efectivos en casi un 10%. Y si en vez de utilizar los PA utilizamos los LP porque es el único dato que tenemos, estamos aumentando indebidamente el número de efectivos en más de un 50%.

Para minimizar estos sesgos y aun sabiendo que no se trata de una corrección 100% auténtica, he calculado para cada colectivo (médicos y los tres de enfermería) la media de las desviaciones de los valores de P y LP sobre PA, utilizando todos los países para los que se conocen ambos valores, sabiendo que en el primer caso se tratará de un factor de corrección al alza y en el segundo, a la baja. Estos son los valores que he calculado a partir de datos reales y que utilizo como factor de corrección:


Por si a alguien no le queda claro, lo que he hecho es multiplicar cada valor de P y de LP por el coeficiente de corrección correspondiente para convertirlos en PA cuando no disponía de este valor directo. Para mayor información, de los 82 valores posibles, en 53 (65%) disponíamos del valor directo de PA; en 27 (33%) hubo que calcularlo utilizando el coeficiente de conversión a partir del valor de P; y en apenas 2 casos (2%; concretamente, médicos de Portugal y enfermeras de Bélgica) solo disponíamos del valor de LP.

Una vez realizadas todas estas acciones de depuración y cálculo, he confeccionado una tabla que contiene, para los 28 países de la Unión Europea, los datos más fiables hasta la fecha en cuanto a sus dotaciones de médicos y personal de enfermería.

Les dejo con la tabla; en la siguiente entrada realizaré el análisis según los diferentes indicadores y, lo que es mas importante, el análisis de los datos:


Seguiremos en la cuarta entrega de esta larga entrada.

4 comentarios:

  1. Sería interesante que apareciera Suiza... Juan... ya que en cuidados es referente como Canada... es posible que lo añadas?

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    1. No hay problema, Lili, solo he tratado de establecer un marco, una metodología y una operativa para el análisis. Suiza, además, presenta buenos datos de 2011 para las cuatro categorías analizadas. También habría que incluir a Noruega, aunque no pertenezca a la UE. En cuanto a otros países no europeos, como Canadá, Australia, EEUU o Nueva Zelanda, habrá que acudir a los datos de OCDE. Pero para estos habrá que esperar un poco más... Gracias por tu comentario y tu sugerencia.

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  2. Gracias por otra entrada esclarecedora
    Me pregunto si en sus viajes "de trabajo" cierto personaje plantearía al CIE la necesidad de uniformizar esas clasificaciones profesionales o si el CIE participó en las mismas...

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    1. Hola, Xose Manuel. El CIE es como el Consejo, pero a lo grande, una cueva de vividores, absolutamentre irrelevante para las enfermras del mundo y solo interesante para los prebostes corporativos de las asociaciones enfermeras. Por eso se ha ido el Royal College of Nursing británico, que estaba pagando medio millón de euros al año para que Máximo y otras decenas como él viajen en Bussiness, se alojen en suites en hoteles *****GL y viajen con la parienta (o el pariente). Y no, hasta donde yo sé no participan en los organismos responsables de estandarizar y armonizar el mercado laboral. O sí, pero en su web "no saben/no contestan". Un abrazo y gracias por tu comentario.

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