martes, 7 de enero de 2014

¿Faltan 108.000 enfermeras en España? (II)

En la primera parte de esta entrada ponía en contexto una publicación técnica del Consejo General de Enfermería [CGE] español, cuya conclusión-cantinela, difundida de manera un tanto mareante por los medios de comunicación patrios, era que en España faltan 108.000 enfermeras: ni 107.000 ni 109.000 ni "más de 100.000", exactamente 108.000.
Finalizábamos el comentario con dos apuntes: el primero, que teniendo el estudio errores tan surrealistas como dar por buenos datos erroneos o parciales y adjudicar a Suecia 35.000 médicos y solo 7.000 enfermeras o a Holanda, 47.000 médicos frente a unas ridículas -¡las cifras, no ellas!- 2.500 enfermeras, resultaba dudosa cualquier conclusión a la que se pudiera llegar en él; y el segundo apunte se refería a los problemas de validez y fiabilidad de los datos, extraídos de, y amparados por, las Estadísticas Sanitarias Mundiales de la Organización Mundial de la Salud [OMS].

Se nos dirá que, toda vez que son estos prestigiosos organismos internacionales quienes los bendicen, es lógico esperar que los datos empleados sean correctos. Pero no es así, menos aún en todos los casos, ya que hablamos de varias decenas de países con criterios técnico-estadísticos diferentes, con fuentes primarias diferentes, en ocasiones incluso inexistentes (se basan entonces en cálculos indirectos), y con sistemas de recogida de datos asimismo muy heterogéneos. Todo esto afecta de manera muy importante a la fiabilidad de los datos, es decir, a la seguridad de que los instrumentos de medida son homogeneos y lo que se mide en Holanda se mide igual (de bien o de mal) en Estonia o en Chipre. O en España.

Pero también existen problemas importantes con respecto a su validez: al margen de que se mida bien, mal o peor, es preciso asegurarnos, al menos, de que estamos midiendo lo que pretendemos medir y no otra cosa diferente. Por ejemplo, saber cuántas enfermeras tenemos significa tener tan claro como lo tenemos en España qué es, técnicamente, una enfermera. Y no siempre son las cosas tan sencillas como lo son por aquí en un sistema educativo y profesional tan plano, isomorfista y poco desarrollado. Si aquí distinguimos perfectamente qué es una enfermera-enfermera es porque los puestos de trabajo que desempeñan solo puede ser desempeñados por personas que poseen unas determinadas y muy concretas titulaciones homologadas.

Sin embargo, en otros países las cosas no son tan esquemáticas, coexistiendo unas cuantas etiquetas enfermeras bajo cuyo paraguas se cobijan currículos educativos, competencias y funciones muy diversas. De hecho, las series estadísticas más completas y con mayor trabajo de homogeneización, que son las de la OCDE y la OMS-Europa, reconocen ocho variantes de personal de enfermería, dependiendo de la situación laboral y la categoría. Las he resumido en esta tabla (basada en las correspondientes especificaciones técnicas):



Volviendo al Estudio del CGE, sus fuentes son (y entrecomillo) "las ‘Estadísticas Sanitarias Mundiales’ del año 2013, de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la estadística de “Profesionales sanitarios colegiados”, a fecha 1 de enero de 2013, del Instituto Nacional de Estadística (INE)".

Las Estadísticas Sanitarias Mundiales 2013 son un documento (descargable aquí), cuya fuente en cuanto a recursos humanos para la salud, tal y como se lee en el propio documento (p. 128), son las WHO Global health workforce statistics, a las cuales se accede desde este enlace y cuyas precisiones técnicas encontramos en este pdf. Estas WHO Global health workforce statistics, a su vez, están integradas en el Global Health Observatory Data Repository, siempre dentro de la OMS, pero tanto las Statistics como el Repository muestran un problema general de grave desfase de los datos. Por eso, cuando lo que se utiliza en exclusiva, como hicieron los técnicos del CGE, son las 'Estadísticas Sanitarias Mundiales' de la OMS, por mucho que lleven el apellido 2013, los datos carecen de actualización y, siento decirlo, de precisión, además de estar la versión en pdf repleta de erratas. De ahí el grave error de apreciación, en el mejor de los casos por exceso de confianza, del gabinete de estudios del CGE.

Entrando ya en harina: todos los datos de los países europeos a los que me he referido más arriba, y a los que ha recurrido el CGE, tienen una única fuente documental, la cual puede verse perfectamente en cualquier momento, solo hay que querer conocerla:


Esta fuente es, naturalmente, la Base de datos Salud para todos, de la Oficina Europea de la OMS (Health for all database, WHO/EURO). Porque es la oficina europea de la OMS, en Copenhague, quien solicita y recibe los datos de cada uno de los países de la Región Europea, generalmente de sus institutos o agencias estadísticas (que constituyen la única y verdadera fuente primaria de información) y quien, a su vez los facilita a las oficinas centrales de Ginebra para su introducción en los repositorios, informes o atlas mundiales permitiendo la comparación con los países de otras regiones del Mundo. Es, por tanto, esta fuente primaria  (OMS Europa o WHO-EURO) la que debería haber sido utilizada para realizar comparaciones intra-europeas, en vez de las Estadísticas Sanitarias Mundiales, que tendrían más sentido para otro tipo de comparaciones internacionales. Naturalmente, si lo que se busca es el amparo de la OMS; porque siempre nos quedaría la razonable alternativa de la OCDE a la que en otro momento me referiré.

[A esta base de datos interactiva, que también puede descargarse gratuitamente como aplicación offline,  se accede a través de este enlace y tiene esta interfaz de selección de indicadores:]


Pero, dando otro paso más, WHO-EURO dispone -y la pone a disposición del público- de una base de datos más específica, denominada European database on human and technical resources for health (HlthRes-DB) (accesible a través de este otro enlace). Y aquí es donde encuentra el investigador un recurso de inmenso valor, como tendré oportunidad de explicar algo más adelante. Porque esta base de datos muestra los valores de las tres situaciones laborales de cada categoría profesional que ya antes introduje y que ahora explico utilizando la descripción que hace la propia OMS:

  • Practising (en ejercicio): profesionales activos ocupados que prestan servicios directos a los pacientes.
  • Professionally active (profesionalmente activos): son los practising professionals, más aquellos otros profesionales para los cuales su titulación es un prerrequisito para el desempeño de la profesión (por ejemplo, directivos y gestores, epidemiólogos y salubristas, personal docente e investigador...).
  • Licensed to practice (con licencia): son los professionaly active, más otros que estando registrados (colegiados, por ejemplo) y habilitados profesionalmente no están en activo por diferentes causas, como jubilados y desempleados(*).
(*) Retenga el lector, porque es de extremada importancia, esta última palabra del párrafo: desempleados.

La pregunta del millón es la siguiente: ¿cuál de las tres anteriores es la definición que usted, apreciado lector, utilizaría para contabilizar y comparar los efectivos profesionales de un ámbito geográfico cualquiera, llegando a la conclusión, por ejemplo, de que faltan 108.000 enfermeras en España? ¿Únicamente las enfermeras asistenciales? ¿Incluimos también a directivos, investigadores, profesores, gestores...? ¿O lo extendemos a todos los colegiados, incluyendo los que no trabajan, como jubilados y desempleados(*)?

(*) Tenga en cuenta, antes de contestar, que mientras la jubilación, por regla general, es una situación irreversible o solo de salida, el desempleo, por definición, es de puerta giratoria, sea hacia la situación de practising o de professionaly active.

Para los responsables técnicos de la OMS, el profesional sanitario pata negra y por tanto el que se debe contabilizar preferentemente como recurso profesional es el practising. De alguna manera es razonable y desde cierto punto de vista tiene sentido, ya que esta variable (número de profesionales sanitarios que realmente atienden los servicios de salud y a sus usuarios) podemos relacionarla mejor con otras variables demográficas básicas, como población protegida, y de estructura, procesos y resultados de los propios sistemas de salud, como número de camas o recursos tecnológicos atendidos, consultas de atención primaria o altas hospitalarias, mortalidad infantil o infecciones nosocomiales, en relación a las cuales sabemos (¡aunque no cuánto ni a veces, siquiera, cómo!) que las dotaciones de personal de salud juegan un papel importante como variable independiente o explicativa.

¿Cuál es entonces el problema? Que no todos los países de la OMS, ni siquiera de la Unión Europea (que son la referencia en el estudio del CGE), disponen de/proporcionan los datos sobre profesionales en ejercicio/practising cada año, que es la periodicidad con que todos los organismos internacionales se comprometen a proporcionar las estadísticas. Y entonces el problema es doble:

  • Para aquellos países para los cuales no está disponible el dato de profesionales en ejercicio, entonces se proporciona el de profesionalmente activos; y en caso de no estar disponible tampoco este dato, entonces se proporciona el de profesionales con licencia.
  • Y, por otro lado, los datos se proporcionan para el último año disponible, que en algunos casos no es precisamente reciente. Por ejemplo, en las Estadísticas Mundiales Sanitarias 2013 en algún caso, pero muy pocos, se incluye el dato de 2012; la mayoría (digamos, la mitad) dan el dato de 2011; como un 25% lo dan de 2010; y hay un restante 15 o 20% que lo dan de 2009 o 2008, incluso anterior.
El tema del año, mientras nos movamos en una horquilla de 2-3 años, no más, creo que no importa demasiado a nuestros efectos, ya que se trata de variables macrodemográficas que no suelen tener variaciones (reales) muy bruscas en un período relativamente corto. Por ejemplo, el número de enfermeras en ejercicio en España pasa, en tres años, de 226.300 (2009) a 237.400 (2012), lo cual apenas si supone un 4,9% (o un 1,6% interanual, en promedio).

Pero el de las situaciones ocupacionales sí es muy importante y distorsiona de manera grave las comparaciones internacionales. Sumando las enfermeras de los nueves países de la UE que presentan datos para las tres categorías, vemos que contabilizan:

  • 556.000 enfermeras en ejercicio.
  • 649.000 enfermeras profesionalmente activas (93.000 más que en ejercicio, o sea un 17%).
  • 805.000 enfermeras con licencia (156.000 más que profesionalmente activas, un 24%; y nada menos que 249.000 más que en ejercicio, o sea un 45%).
Comparar por tanto, pongo solo un ejemplo, las enfermeras o médicos en ejercicio de un país A para 2009, con las enfermeras o médicos con licencia de un país B para 2012, puede suponer sin problemas un sesgo o error de medición que explicaría cerca del 50% de la diferencia. Sin poner ejemplos tan extremos, lo más probable es que los problemas de fiabilidad y validez expliquen en conjunto y como promedio, más de una cuarta parte de las pretendidas diferencias reales en las dotaciones de profesionales.

Bien, para tratar de controlar, primero, y minimizar, después, estos sesgos de medición y obtener datos más parecidos a la realidad del empleo sanitario, estoy preparando una serie estadística sobre el tema, pero habrá que esperar un poco antes de que la tenga disponible porque se trata de una gestión de datos complicada (y un tiempo disponible muy limitado ahora que ha terminado el período vacacional que me ha permitido avanzar algo), ya que tiene un importante nivel de tratamiento local (o sea, cocina, en jerga demoscópica). En la tercera parte de esta entrada prometo tenerla acabada y compartirla; y, por lo que estoy viendo, promete ser interesante para poder responder estadísticamente a la pregunta (retórica) ¿faltan 108.000 enfermeros en España?

Lo cierto es que estos repertorios estadísticos internacionales son muy complicados para moverse con rigor entre ellos y complejos a la hora de determinar, entender y gestionar los problemas de fiabilidad y validez a los que me he venido referiendo: vaya, que no son precisamente para becarios o amiguetes-con-un-sueldito. Y en el Consejo, como en el planeta Marte, no hay constancia hasta el momento de que exista vida inteligente.

A este respecto, naturalmente...

2 comentarios:

  1. Gracias por compartir el análisis. Me parece muy acertada la crítica de la fiabilidad de los datos. Me gustaría añadir que para poder hacernos una idea de si faltan o no enfermeras, creo que además de mirar a los números absolutos deberíamos disponer además de información sobre ratios de enfermera (por ejemplo enfermera: población mayor de 65 años; enfermera : paciente ingresado en UCI; etc) así y como de los ratios de otros profesionales (por seguir con el último ejemplo intensivistas : pacientes ingresados en UCI).

    Este punto nos lleva inevitablemente a estudiar cuales son las funciones que desempeña cada profesional en cada país… pero creo que ahora no voy a seguir por aquí porque tengo varias cosas encima de la mesa ;-)

    PD: cada vez que recibo una notificación del colegio, yo también me pregunto a que dedican su tiempo…

    jagoba zarandona

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    1. Hola, jagoba, gracias por tu comentario. Lo que dices es exactamente lo que importa a la hora de determinar las necesidades de cualquier profesión... pero en un marco dinámico: no solo las funciones que desempeña cada profesional, sino también las que podría o debería desempeñar en un diseño mucho más eficiente de los servicios de salud. De ahí el grave daño, creo yo, que hacen titulares tan simples, a los que habría que responder: "108.000 enfermeras, que van a hacer ¿exactamente qué?"

      De eso irán las siguientes entregas de la entrada. Gracias por pasarte por aquí. Un saludo

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