lunes, 23 de septiembre de 2019

Al hilo de la Declaración de la OMC «sobre sustitución de médicos por otros profesionales sanitarios»


Hemos transitado, casi sin darnos cuenta, desde los grandes «intelectuales» o gurús a los expertos, de estos a los comunicadores y tertulianos, y de estos a los followers e influencers. Y si toda opinión vale lo mismo, si toda interpretación vale lo mismo, no hay verdad. Y, si no hay verdad, la Razón decae y deja el lugar a las emociones y los sentimientos. Y las pasiones, por supuesto.
(Emilio Lamo de Espinosa, A propósito de la posverdad)

I

Dicho con todo el respeto y consideración que me merecen ustedes, la organización médica colegial y la profesión a la que representan, y siempre con un ánimo constructivo, dejaré algo claro desde el inicio: creo que la «Declaración de la Asamblea General del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos (CGCOM) sobre la sustitución de médicos por otros profesionales sanitarios», aprobada el pasado 7 de septiembre, refleja una preocupante falta de sintonía con la realidad actual de los sistemas sanitarios y con la evolución de las profesiones sanitarias en cada rincón del planeta, incluido nuestro querido Sistema Nacional de Salud.

Si no he entendido mal, la Declaración se justifica por «las informaciones publicadas sobre las medidas propuestas por algunas comunidades autónomas para intentar paliar la falta de médicos sustituyéndoles por personal de enfermería» y su leit motiv es denunciar que «la falta de médicos con la titulación requerida no puede ser justificación para su sustitución por otros profesionales sanitarios ni tan siquiera con carácter de excepcionalidad ni de manera transitoria, pues, de llevarse a cabo, sería ilegal, generaría inequidad social y pondría en riesgo la seguridad de los pacientes

Dejando a un lado la –inevitable, necesaria– retórica que acompaña siempre a este tipo de declaraciones institucionales, vengan del ámbito profesional que vengan (afirmar que solo dando cumplimiento a los intereses o reivindicaciones profesionales que se ponen sobre la mesa se podrían garantizar los derechos de los pacientes, la seguridad y calidad asistencial, etc.), es evidente que el documento habla de un problema real: la falta de profesionales sanitarios en determinados ámbitos asistenciales y/o geográficos del SNS para poder cubrir, cuantitativa y cualitativamente, todas las demandas asistenciales y las actividades programadas.

No solo de médicos; sin ir más lejos, encontrar hoy en día enfermeras –lo de «personal de enfermería» ya huele a naftalina– para cubrir las necesidades de los centros sociosanitarios residenciales en la mayoría de CC.AA. empieza a ser una tarea imposible. Estos problemas se palian provisionalmente –no se solucionan, claro– mediante una mayor plasticidad en la atribución de funciones genéricas asignadas a otros colectivos. Lo que no se hace es dejar de atender como mejor se pueda a los usuarios, que, al menos en una primera aproximación, parece ser lo que reclama su Declaración. ¿Que se resiente la calidad de los cuidados? Probablemente sí, en ocasiones ¿Qué se dejan de atender necesidades de cuidados más complejas en beneficio de las más básicas, inaplazables? Sin duda ¿Qué es una solución deseable? No, pero sí inevitable y ojalá transitoria, aunque estos problemas no se solucionan de un día para otro. Pero no se deja a nadie, dentro de lo posible, sin unos estándares mínimos de atención. O, si lo prefieren, sin una atención que cumpla unos estándares mínimos.

¿Qué es lo que sucede cuando el recurso que falta es un médico? Pues depende; simplificando mucho, no es lo mismo un médico de familia o un geriatra que un anestesista o un cirujano; y hasta donde yo sé, a ningún servicio de salud se le ha ocurrido paliar la falta de anestesistas o de cirujanos mediante «personal de enfermería». Pero sí es innegable, salvo que nos ciegue un corporativismo mal entendido, que en lo referente a muchas especialidades médicas, al igual que en el ámbito de la atención primaria y comunitaria, las fronteras competenciales con otras profesiones igualmente «tituladas, reguladas, colegiadas y con reserva de actividad» con las que se comparten tareas son más booleanas que trumpianas: existen zonas competenciales y funcionales comunes, compartidas, donde a partir de un profesionalismo bien entendido y de un ánimo cooperativo cubre cada necesidad el recurso humano que resulte más conveniente en cada situación o condición (o centro, también influyen los hábitos). Sin que la maquinaria chirríe en demasía.

Y estoy seguro de que esas comunidades autónomas indeterminadas no piensan en hacer que ocupen enfermeros las plazas vacantes de médicos, sino en reforzar las plantillas de enfermeras para hacer frente a aquellas demandas asistenciales compartidas o de base, siempre en función del criterio profesional de derivación de los responsables y los otros médicos de los dispositivos de AP afectados por estas carencias de recursos humanos. Siempre dentro de la ley.

II


Ustedes conocen perfectamente, porque lo viven de primera mano, el problema que existe con la carencia de pediatras en muchos equipos de AP. Sea por lo que sea, a muchos pediatras no les gusta la AP como destino profesional al acabar la residencia; o por no ser tan tajante, simplemente prefieren el hospital. La consecuencia es que cuando falta pediatra en el EAP son los médicos de familia quienes asumen los cupos de la población entre 0 y 14 años, la inmensa mayoría de cuyas visitas al centro de salud son para revisiones rutinarias, pautadas y muy bien protocolizadas. Según el SIAP, este grupo etario supone el 15% de un cupo médico medio (promedio nacional).

Hasta donde sabemos, esta carencia de pediatras de AP y la consecuente asignación de sus cupos a los médicos de familia, problema que aqueja a todo el territorio nacional, no se ha traducido en una pandemia de morbimortalidad infantil ni en una crisis de salud pública: las niñas y niños están perfectamente atendidos, como no podía ser de otra manera, ya que están en buenas manos.

De ahí que sea lícito preguntarse –y no tan lícito enfadarse porque lo pregunte en voz alta– si no estaremos equivocados al formar parte de ese selecto grupo del 21% de países de nuestro entorno que han apostado por incluir pediatras en los EAP para prestar la atención médica a la población infantil; y si no sería más sensato echar mano de enfermeros especialistas o de práctica avanzada para asumir estos cupos (en lo que se refiere, en este contexto argumental, al seguimiento protocolizado del niño y adolescente sanos) en vez de sobrecargar a los médicos de familia, ya bastante agobiados en estos momentos. Porque si el valor que añade la existencia de un pediatra es relevante, entonces estaremos discriminando a la población en función de su código postal y de la inclinación personal de cada pediatra formado por el SNS; lo cual, creo que estarán de acuerdo conmigo, sería un desatino.

Bien. Esta mala química con la AP no es algo exclusivo de los pediatras; todos somos conscientes de que no llega a un centenar el número de residentes que optan por MFyC entre los primeros 2.000 que escogen especialidad. Pretender que este rechazo masivo y profundo puede ser reconducido mediante una aplicación masiva de incentivos (rebaja de cupos –ya se hizo en 2013–, con el consiguiente incremento de las plantillas médicas; desburocratización de las consultas; aumento del personal de apoyo técnico-administrativo; mejoras retributivas significativas; campañas internas y externas de imagen; inclusión de la especialidad en las directrices del grado y en todos los planes de estudio de las facultades; cátedras de medicina de familia...) es negarse a entender que existen unas profundas barreras de índole cultural, fruto de todo un proceso de socialización, que son imposibles de derribar en unas pocas cohortes de egresados. Requeriría, además de una visión estratégica, una voluntad política férrea y un sólido un liderazgo profesional, al menos una generación.

Empeñarse en que la atención primaria y comunitaria es, en la práctica, un sistema completo, homogéneo y cerrado –una suerte de subsistema sanitario sin mucho que ver con el resto– que debe seguir girando en torno al «liderazgo clínico» del médico es no entender hasta qué punto están cambiando las cosas y no asumir que estamos ya inmersos en un cambio de paradigma. Profundizar en este modelo tradicional de AP para solucionar los graves problemas que ya existen y enfrentar los retos de futuro que están llegando exigiría un número inasumible de médicos (motivados), en un país cuya dotación médica en relación a su población ya está entre las más altas de los países de la OCDE, pero cuyo desencuentro emocional con respecto a la AP es muy  profundo.


III


Estos dilemas existenciales no son exclusivos de nuestro país; otros muchos conocen (y créanme, con mucha más crudeza) los efectos nocivos que produce la carestía de médicos de atención primaria, enfermeras y otros profesionales. A diferencia de aquí, las soluciones que se proponen suelen estar encuadradas en marcos o modelos conceptuales y tienen más que ver con el pensamiento racional y las evidencias científicas, que con las presiones de los lobbies profesionales y las costumbres. Son, muchos de ellos, sistemas adaptativos que no han buscado la solución a los problemas en las formulaciones políticamente más sencillas y cortoplacistas, sino en planteamientos de fondo que tienen que ver con un cuestionamiento de los diseños y mapas competenciales tradicionales. Y que han puesto por delante de verdad y no solo retóricamente las necesidades asistenciales y a los pacientes y usuarios.

Avanzan, en general, hacia sistemas sociales-sanitarios integrados, menos jerarquizados y más en red. Sus regulaciones profesionales suelen ser de suelo, invitando a innovar a partir de unos mínimos legales, que de techo, como por aquí, limitando las capacidades creativas de los profesionales en aras de uniformidades y jerarquías formales e informales.
En EE.UU., en la década de los setenta, tenían un grave problema, muy similar al nuestro con los pediatras que acabo de referir: los médicos generalistas rehusaban establecer sus consultas en amplias zonas del país, especialmente en el Medio Oeste y la costa central del Pacífico, muy despobladas y con bajo nivel de renta, ya que eso se traducía en unos ingresos muy por debajo de la media de la profesión en las zonas más habitadas y ricas. La consecuencia era que había zonas del país en las que era necesario desplazarse 100 o 200 kilómetros para poder ser atendido en una consulta médica; y donde no era posible encontrar atención médica ante una urgencia vital.

La solución se llamó nurse practitioner, enfermeras experimentadas y con formación de posgrado adecuada para atender las necesidades médicas –sí, médicas– y de atención sanitaria de poblaciones o áreas enteras. Igual que en las zonas más septentrionales de los países nórdicos o Canadá, en las zonas mayoritariamente indígenas de Nueva Zelanda o en las zonas desérticas de Australia. Etcétera. No pasó nada malo y sí mucho bueno que se proyecta hasta nuestros días como algo ya asimilado como un extraordinario avance por todos los actores: reguladores, financiadores, aseguradores, directivos, profesionales y usuarios.

Y volviendo a nuestro ejemplo de los anestesistas, la falta de profesionales de la anestesia médicos en algunos ámbitos, como las fuerzas armadas, se solucionó creando la categoría de Nurse Anestethist, primero con un rol competencial subordinado –pero no como categoría subalterna–, luego como figura intercambiable con la del médico anestesista y, finalmente, pudiendo acceder a los puestos de anestesista-jefe.

Otro ejemplo: la insuficiencia de médicos de AP (GPs) en Inglaterra está llevando a los farmacéuticos comunitarios (los que atienden las oficinas de farmacia) a asumir tareas y funciones médicas. Mientras en España la farmacia comunitaria parece querer rivalizar con las enfermeras, proponiendo asumir parte de sus tareas, en Inglaterra (y últimamente también en Gales; y antes, en los Países Bajos) lo hace directamente con los médicos; cuando están certificados como prescriptores (o simplemente como non-dispensing, farmacéutico clínico u otras modalidades) no solo pueden prescribir, sino que pueden supervisar y modificar las recetas de los GP. Aparte de las quejas –por lo bajinis– del Royal College of General Practitioners o alguna sociedad científica, no ha pasado nada. Incluso ahora que se va a permitir a los farmacéuticos comunitarios que dispensen estatinas en dosis altas (previo diagnóstico autónomo) y pasen consulta médica ante determinadas condiciones o problemas de salud (un mayor nivel de exposición y análisis de esta tensión dialéctica entre médicos y farmacéuticos –y enfermeras– lo pueden encontrar en mi libro Atención Farmacéutica en España. Agentes, estrategias y políticas.)

IV


Hasta aquí hemos hablado de hacer de la necesidad virtud, algo que parece negarse a proponer la asamblea de presidentes cuando dice que la falta de médicos no puede justificar, ni siquiera de manera excepcional, su sustitución por otros profesionales sanitarios y que, además de ser ilegal, pondría en riesgo la seguridad de los pacientes.

Lo que más me alarma hoy: ¿en qué evidencias o pruebas se sustenta esta afirmación de que la asunción de funciones y tareas médicas por otros profesionales sanitarios pone en riesgo la seguridad de los pacientes? No me refiero a sustituciones hipotéticas o, más bien, quiméricas, puesto que los reguladores y las organizaciones sanitarias suelen ser bastante alérgicos a experimentos peligrosos; hablo de experiencias reales y evaluadas en materia de sustitución de tareas en AP, prescripción farmacéutica, triage, diagnóstico primario y derivación en urgencias hospitalarias y de AP, asistencia en walk-in clinics, farmacias y otros dispositivos de atención ambulatoria directa para problemas médicos menores, seguimiento integral de pacientes pluricrónicos y frágiles en la comunidad y en dispositivos residenciales, seguimiento y atención integral de colectivos con condiciones crónicas y en situaciones de riesgo, realización de pruebas diagnósticas como colonoscopias o electromiografías, procedimientos como anestesias epidurales o implantación de dispositivos intrauterinos, terapias médicas convencionales como litotricias o plasmaféresis, además de las propias del ámbito de la salud mental, derivaciones y peticiones autónomas de pruebas y un largo, largo etcétera.

Es cierto que existe una amplia variabilidad y que es difícil realizar comparaciones concluyentes, pero no existe ningún indicio significativo de que estos programas pongan en riesgo la seguridad de los pacientes, ni la calidad asistencial, ni la valoración social de los mismos y de los agentes profesionales protagonistas (curiosamente, aunque se suelen rechazar desde ambas orillas con la etiqueta de economicistas, donde existe más controversia y dudas es precisamente en su capacidad real para reducir costes.)

Pero, yendo más allá de estas respuestas reactivas ante los problemas del día a día, como la falta de profesionales, también existen argumentos para poner en cuestión las rígidas fronteras competenciales existentes. El ecosistema profesional sanitario está evolucionando con visión estratégica ante los problemas y retos sanitarios de mañana, muy especialmente los derivados de la transición demográfica en los países más desarrollados.

Ya no son nuestros padres y madres: somos nosotros, las decenas de millones de baby-boomers europeos, quienes nos vamos incorporando a ese segmento de población medicalizada que padece enfermedades y condiciones que no entran dentro de los fundamentos del paradigma biomédico: nuestras dolencias y condiciones principales no pueden ser curadas, solo cuidadas,  atendidas o seguidas, con especial atención a las complicaciones derivadas de ellas, especialmente cuando se realiza un seguimiento a demanda, no proactivo. Y eso requiere un cambio de paradigma que, necesariamente, conllevará un desplazamiento del centro de gravedad profesional en los sistemas de salud. Como decía hace unos pocos años la revista The Economist, los pacientes crónicos no son ni lo que más les gusta ni lo que mejor se les da a los doctores. Habrá, pues, que ajustar lo ajustable para que mientras unos puedan ejercer hasta el límite de sus capacidades, otros puedan dedicarse a lo que realmente justifica un montón de años de currículo formativo: son desarrollos absolutamente complementarios que hace falta estar muy enceguecido para no verlos y alentarlos.

Empeñarse en defender como propia y exclusiva, como si a uno le fuera la vida en ello, hasta la más mínima competencia de toda la vida, sin entrar a analizar qué resulta lo más conveniente a día de hoy, supone una cortedad de miras alarmante; y empeñarse en seguir demandando de manera continua y permanente a políticos, ciudadanos y resto de los profesionales sanitarios un reconocimiento explícito e inequívoco de jerarquías, liderazgos y centralidades absolutas debe de resultar agotador: no creo que la satisfacción emocional que los más nostálgicos aún pudieran sentir compense este enorme esfuerzo y desgaste. Por no hablar de lo mucho que distrae...

En fin, pretender cerca ya de cubrirse el primer cuarto del siglo XXI que los cambios necesarios pueden realizarse sin modificar ni un ápice el dogma de lo que en la declaración se denomina «liderazgo clínico del médico» es ingenuo. Si asumir y explicar este liderazgo significa pretender que a día de hoy los médicos sean «los únicos responsables de la prevención, diagnóstico clínico, tratamiento, terapéutica y rehabilitación de los pacientes para la coordinación de la atención multidisciplinar», afirmando que «en todos los países europeos, los médicos son el eje central de la asistencia sanitaria», esto indica que las corporaciones profesionales médicas padecen un fuerte cuadro de ensimismamiento y que solo se reúnen con sus colegas de la Vieja Europa, reforzando mutuamente esta visión trasnochada, melancólica, de la Medicina: único actor sobre el escenario, declamando Hamlet (ser o no ser, ya saben), mientras en el backstage pululan un montón de oficios subordinados que sirven de apoyo: tramoyistas, carpinteros, técnicos de luces y sonido, figurinistas… Hoy en día, en los principales escenarios del mundo se han diluido las barreras entre autores, protagonistas, creadores y backstage: la función es el resultado de un todo coordinado en red con una dirección multicéntrica. Si acaso, en este tiempo de series televisivas, quien lleva la batuta no es ni el director ni los protagonistas: son los guionistas (¿los reguladores?).

Como todo liderazgo, el clínico depende de los contextos y no está asignado por ley divina, inamovible. Por ejemplo, quedan pocas dudas sobre el liderazgo (clínico) de la enfermera en un asunto tan crítico para la sostenibilidad del SNS como la atención domiciliaria a los pacientes crónicos en situación de fragilidad; así lo reconoce por ejemplo la Declaración de Mérida de las sociedades españolas de Medicina Interna y de Familia y Comunitaria.

V

Acabo: he dicho y escrito muchas veces que las competencias profesionales no “pertenecen” a nadie: sería presuponer que las profesiones se sitúan –siguen situándose, hubo un tiempo que sí– por encima de la sociedad y los reguladores públicos.

Las competencias son asignadas, dentro de la legislación en vigor en  en cada momento, al agente profesional que se entiende más indicado para ejercer de arrendatario (ya que no de propietario). Pero en sociedades burocratizadas y corporatistas como la nuestra, la elección del arrendatario no siempre se realiza a partir de criterios objetivos sino de equilibrios de poder y, de manera muy importante, por las costumbres (el o tempora, o mores de Cicerón: a estos tiempos, estas costumbres). Pero, ¿qué pasa si cambian los tiempos pero las costumbres se resisten a cambiar; o mejor dicho, pero algunos se resisten a que cambien y se adapten a los nuevos tiempos? Que deben ser las leyes democráticas las que establezcan las nuevas directrices que con el tiempo se convertirán en viejas costumbres.

Sucede que en España las leyes que necesitan consenso para su aprobación –por ejemplo, la de ordenación de las profesiones sanitarias– solo pueden conseguir dicho consenso si son muy eclécticas para que todo sea interpretable en sentido más laxo o restrictivo, según convenga a quien deba aplicarlas o interpretarlas en cada momento. Y los agentes se aferran, en función exclusivamente de sus intereses, al literal que más convenga, al término empleado que no aparece al hablar de las competencias del resto de los agentes (diagnóstico) o a la directiva europea cuyo desarrollo promete desbordar los estrechos cauces competenciales locales porque sí recoge esa-palabra-que-usted-me-niega. Con perdón por la crudeza, no van de estas chiquilladas, o no deberían de ir, los debates que necesita urgentemente nuestro sistema sanitario en materia de capital humano.

Una última reflexión, en este caso sobre los colegios profesionales como actores sociales. Creo que es verdaderamente preocupante la falta de cultura de think-tank que existe en el mundo corporativo español. En general, y perdonen de nuevo por la crudeza, creo que la cultura predominante en estos entornos colegiales no es la de buscar respuestas para las preguntas más importantes, sino la de buscar preguntas para las respuestas que más interesa que circulen.

Escribía hace poco el sociólogo Emilio Lamo de Espinosa que es necesario contraponer el pensamiento de think-tank, escuchando a la sociedad y en diálogo con ella, al de lobby, cuyas únicas referencias son internas y no hacen sino reforzar su pensamiento único, generando sus propias posverdades (algunas de las cuales asoman la patita en la Declaración que sirve de excusa para estas reflexiones).

Concluía Lamo que los centros de pensamiento al servicio del bien común y de la inteligencia creativa deberían ser, no ya interdisciplinarios, sino antidisciplinarios, porque las verdades son simplemente eso: verdades. Y si no son verdades pero se venden como tales no son hechos alternativos –como pretendía la administración Trump– sino posverdades. Y no dependen, o deberían depender, del color del cristal con que se miren. Por eso, a la cita con que abría este texto me remito.

Gracias por su paciencia (si es que la han tenido para llegar hasta aquí) y perdón si en algún momento he resultado demasiado crudo o hiriente. No era mi intención molestar, sino estimular el pensamiento crítico.




9 comentarios:

  1. Sinceramente, y se lo digo sabiendo que esta afirmación es, a todas luces , muy pobre e insatisfactoria para mí, es usted una de las personas que más me está ayudando a comprender el funcionamiento ya no solo del sistema sanitario español, sino de su sociedad en general. Digo pobre e insatisfactoria porque, en mi humilde opinión, la capacidad de raciocinio y de remover pilares que usted transmite hacia los que conformamos el conjunto de las profesiones sanitarias en general, y la enfermería en particular, debería ser transmitida, al menos en parte, por los profesionales dedicados a nuestra formación. Y digo esto porque si se tiene interés por el avance en la atención sanitaria y de los derechos de los pacientes (muy relacionado con la evolución de las condiciones de estas mismas profesiones, entre otras cosas), estos mismos profesionales, y viendo la situación actual colegial y política llena de dinosaurios que no terminan de extinguirse, intentarían inculcar en las nuevas generaciones, entre las que me incluyo, los valores y la visión general del SNS como le he comentado previamente.

    Un saludo y muchas gracias. Entre otras cosas me ayudó el año pasado a redactar mi TFG gracias a la visión general que me proporcionó leer sus escritos. Gracias de verdad.

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    1. Muy buena reflexión. Efectivamente el trabajo de Juan debería ser de cabecera para cualquier docente de la rama sanitaria.

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    2. Muchas gracias Javier, comentarios como este me ayudan a seguir. No todo el mundo me concede el beneficio de la duda en cuanto a la motivación de mis aportaciones, que no es sino tratar de favorecer cambios en un "ecosistema profesional" un poco desfasado y disfuncional. Y hay reacciones bastante desagradables. Así que de nuevo muchas gracias.

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    3. Y por cierto, estaré encantado de leer su TFG. ¿Me lo podría hacer llegar a juherya@gmail.com? Muchas gracias

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    4. Por supuesto, se lo mando encantado aunque no sea un trabajo tan riguroso como podría ser el de una investigación propiamente dicha. Muchas gracias por pararte a leer el comentario Juan. Un saludo.

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  2. Larga pero muy fácil de seguir y trasciende a una salida de pata de banco de un lobby. Es la resistencia a este cambio continuo de paradigma y la capacidad de adaptación que mostramos no tanto los profesionales, sino las instituciones y organizaciones al cambio real que es empezar a buscar las evidencias para una mejor atención al ciudadano. Esto requiere estudio, investigación, monitorización y transparencia. Lo otro sigue oliendo a rancio.

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    1. Gracias como siempre por estar ahí apoyando, Esteban. Un abrazo fuerte

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