Farmacia comunitaria, medicina y enfermería en el ecosistema profesional (3)

III. EL MARCO CULTURAL.

Esta es la tercera entrega de esta entrada. Si no leyó las anteriores, quizás prefiera hacerlo antes de leer esta. La primera está pinchando sobre este enlace; y la segunda sobre este otro.

Desde el Foro AF­–FC se impulsa un modelo de desarrollo de la farmacia asistencial basado en dos condiciones aparentemente innegociables: la voluntariedad para cada farmacia de adherirse o no a los programas que los servicios de salud propongan y la retribución de los servicios al margen del sistema de retribución ordinario de la dispensación de medicamentos y productos sanitarios en la oficina de farmacia («lo que no se paga, no se valora»).

Es importante destacar que existe una alta variabilidad entre diferentes países y sistemas sanitarios en cuanto a este «lo que no se paga, no se valora», variabilidad que no está documentado que afecte a los outputs y valoración de los programas de AF en cada sociedad. Por ejemplo, por lo que se refiere a la administración de inyectables, especialmente vacunación: mientras que en Canadá (menos Quebec, que no los autoriza), EE. UU., Inglaterra, Gales e Irlanda son servicios retribuidos, en Australia, Escocia, Nueva Zelanda o Portugal –en el país vecino hay actualmente en marcha un pilotaje para probar el sistema de pago–, aunque los farmacéuticos están autorizados para realizarla, no pueden recibir fondos públicos por el servicio[1].

Además, según este estudio referenciado, hay tal diferencia en la cantidad con que se retribuye cada inyección dentro, incluso, de una misma nación (EE. UU., más de un 500%, entre los 4 $ de Arizona y los 21 de Dakota del Norte; o Canadá, casi un 300%, entre los 7,5 CAD de Ontario y los 20 de Alberta), que resulta evidente que la forma de cálculo de esta remuneración por servicio tiene más de negociación entre las partes, o de sistema simulado de financiación finalista, que de contabilidad analítica.

Y aquí entran las contradicciones relacionadas con la identidad dual del farmacéutico como profesional y como empresario; y de la farmacia como centro sanitario y como negocio. Podemos dedicar unos pocos párrafos a analizar este interesante objeto sociológico de estudio.

Si bien no se cuestiona el carácter y cualidad de profesional sanitario de los farmacéuticos clínicos y gestores, la creciente conversión de las oficinas de farmacias en tiendas multiproducto empaquetado –la macdonaldización de la farmacia, en exitosa expresión de Harding y Taylor [2]– pone en medio del debate poder conocer el alcance real interno de las propuestas del sector más profesionalista de la farmacia comunitaria. La pregunta de la certeza es si el farmacéutico titular de oficina, que es quien decide la participación de la empresa en cualquier programa de farmacia asistencial, es antes, y más, un empresario o un profesional, porque eso tiene que ver con sus valores y actitudes; y con saber si se plantea participar en los servicios profesionales farmacéuticos principalmente por un mero cálculo económico o por aportar valor a los servicios de salud y a la propia profesión farmacéutica.

El asunto de la profesionalización de los farmacéuticos comunitarios, muy presente en los desarrollos de otros países, es importante; tal vez más de lo que se piensa: pasar de retailers a proveedores de atención sanitaria, ese es un gran reto y un gran condicionante de la viabilidad de una mayor integración de las farmacias en las estructuras de atención primaria. [3]

Existe una amplia bibliografía internacional sobre procesos de desprofesionalización y reprofesionalización de los farmacéuticos comunitarios, bibliografía que ha sido recientemente recopilada, trabajada y analizada en una tesis doctoral de la Universidad de Brighton (Inglaterra, RU). [4]

El marco es más complejo de lo que parece, debido a que no solo el farmacéutico comunitario vive un conflicto de identidades, como empresario y como profesional, sino que también sus usuarios experimentan esta dualidad, dado que a veces son consumidores –y, como tales, buscan imponer su criterio/voluntad frente al vendedor– y a veces son solo pacientes que priorizan la atención, el consejo y la ayuda.

El análisis de este rol dual de los usuarios queda lejos de este documento. Pero por lo que respecta a los farmacéuticos, la tesis citada define tal dualidad en estos términos:

La función central que define a la farmacia como profesión es la vigilancia farmacéutica, alejándose de la concepción sociológica de su práctica como mera dispensación. Existe una división interna entre los farmacéuticos comunitarios y los farmacéuticos en otros entornos sanitarios, debido a las diferencias en sus prácticas, sus estrategias de reprofesionalización y sus relaciones con los médicos, lo que ayuda a explicar su falta de solidaridad ideológica profesional. Los farmacéuticos comunitarios no son reconocidos como profesionales de la salud por el público, sino como los típicos ‘farmacéuticos de barrio’ con imagen de comerciantes o tenderos [shopkeepers]. Los farmacéuticos interpretan el profesionalismo como una ideología más de control que de facilitación.

Continúa Altman:

[Estos] roles híbridos de los farmacéuticos comunitarios, como profesionales y como empresarios, afectan a su sentido del profesionalismo, ya que existen ambigüedades inherentes entre ambos roles. En un entorno minorista, existen incentivos comerciales para ofrecer productos de valor terapéutico limitado bajo la presión de poder cerrar ventas, la lógica comercial de ‘el cliente siempre tiene razón’ y la presión final de asegurar los resultados financieros. Los farmacéuticos comunitarios deben combinar todo esto con la prestación de servicios sanitarios, en los que se exige cuestionar las decisiones y estilos de vida de los clientes. Esto ha llevado a los farmacéuticos comunitarios a cuestionar que una farmacia comunitaria sea un lugar físico adecuado para dispensar ciertos servicios de salud y que la relación entre los usuarios y los farmacéuticos comunitarios sea comparable a la que tienen los pacientes con sus médicos de cabecera.

La relación entre pacientes, médicos de familia y farmacéuticos comunitarios ha sido definida, de manera muy gráfica: el paciente sería la oveja, que necesita ser conducida por el camino correcto; el médico, el pastor, quien prescribe los tratamientos y las conductas apropiadas que deberán seguir las ovejas (vigilando siempre a distancia); y el farmacéutico comunitario, que actúa de manera mucho más implicada, como el perro pastor «que observa, monitoriza y controla la conducta de las ovejas». [5]

Esta visión de su rol subordinado, algoritmizado y programado actúa como freno a la implicación masiva de los farmacéuticos comunitarios como colectivo, razón por la cual la farmacia comunitaria será difícil que pueda realizar algún día la oferta global de implicación que sería definitiva a la hora de inclinar a los reguladores a avanzar decididamente hacia la implicación de las farmacias comunitarias en el corazón de los servicios de salud. Sistemas altamente descentralizados, como el inglés, donde los comisionados locales tienen amplias competencias para optar entre diversos proveedores, son mucho más flexibles e incentivadores de la implicación de los perros pastores –vía contratos de servicio– que los que se asemejan más al nuestro, claramente isomorfista (el castizo café para todos).

Estas diferentes escalas de valor que presenta la profesión es la que explica el modelo opt-in/opt-out. Sin embargo, esta solución ‘a la carta’ es desechable, dada la necesidad –y el propósito expresado– de garantizar la equidad en la prestación farmacéutica de todos los ciudadanos, independientemente de su lugar de residencia. Por ello, para resultar creíble la reivindicación de la farmacia comunitaria, desde las instituciones corporativas de la farmacia habría que poner sobre la mesa medidas reales y creíbles de profesionalización del conjunto del sector.

Y eso no es algo que se pueda hacer sobre la marcha, como tampoco lo es la modificación de las directrices docentes del grado en farmacia para incluir el estudio de los SPFA, como se acaba de consensuar dentro del Foro AF-FC [6], y posteriormente, de los planes de estudio de cada universidad. Como escribía recientemente la directora de Correo Farmacéutico, «los Servicios Profesionales Farmacéuticos Asistenciales necesitan un cuerpo doctrinal del que la universidad, a través de su formación e investigación, se tiene que encargar» [7]. En este camino de progreso, que probablemente no admite atajos, ya se ha constituido una Sección de Farmacia Asistencial, así como su correspondiente área de conocimiento en –¡cómo no!– la Universidad de Granada. [8]

Tampoco va a resultar una tarea fácil, menos aún rápida, conseguir que se produzcan las modificaciones legales (legislación sobre farmacia y medicamentos y sobre profesiones sanitarias) que permitan a la farmacia comunitaria pasar del actual modelo o paradigma de prestación farmacéutica a otro más avanzado de atención y servicios profesionales farmacéuticos.

En resumen, si lo que se persigue es establecer contratos (explícitos o implícitos) entre las farmacias y sus usuarios, dentro de las funciones legales de las oficinas de farmacia, nada podría oponerse. Tampoco cuando se efectúe un convenio con otras administraciones públicas (fundamentalmente, servicios sociales de las administraciones locales), ONG o fundaciones para servicios no cubiertos por las carteras de servicios básica y complementaria del Sistema Nacional de Salud (SNS) que no interfieran en las competencias de otras profesiones.

Pero cuando se trata de establecer convenios o conciertos entre servicios sanitarios públicos y empresas privadas, como son las oficinas de farmacia («colaboración público-privada»), sobre prestaciones que estén dentro de las carteras del SNS es necesario delimitar muy precisamente cuáles son –y dónde se localizan– los problemas no solucionables por las estructuras asistenciales y gestoras de los servicios sanitarios públicos, y que solo –o mejor– podrían serlo a través de las oficinas de farmacia.

Puede suceder, por ejemplo, en determinadas zonas rurales con mala accesibilidad a los dispositivos asistenciales públicos o en ciertas intervenciones de salud pública que resulten más efectivas o eficientes contando con las oficinas de farmacia y que no conlleven adopción de decisiones clínicas autónomas, aunque sin duda, como se reclama desde el sector, se trate de servicios cognitivos («servicios orientados al paciente y realizados por farmacéuticos que, mediante la exigencia de un conocimiento específico, tratan de mejorar el proceso de uso de los medicamentos o los resultados de la farmacoterapia»). [9]

En este caso, las oficinas de farmacia implicadas podrán optar libremente, como cualquier otra empresa, por colaborar o no con los servicios de salud y por negociar, en su caso, las condiciones económicas del convenio.

Pero si hablamos de actividades contenidas dentro de las establecidas en la legislación como de «colaboración en programas de salud pública» o seguimiento farmacoterapéutico, como avala por ejemplo la AIReF, entonces no tiene sentido un esquema ‘opt-in/opt-out’, mediante el cual se adhieran solo las oficinas de farmacia de la zona o comunidad a las que les interese, pero pueden permanecer al margen las no interesadas. Porque no se trataría de un derecho de las farmacias, sino de una obligación legal. Y si estos programas, además, se justifican e implementan pensando en el mejor beneficio de los ciudadanos, no de las oficinas de farmacia, este esquema voluntario introduce una gran inequidad territorial y un sesgo de variabilidad simplemente injustificables, al depender los beneficiarios potenciales de decisiones meramente utilitarias de los titulares de las farmacias. El acceso a una atención farmacéutica avanzada no puede depender del código postal.

Una última observación. Desde mi punto de vista, el lobby de la farmacia comunitaria, especialmente @SEFAC_aldia, está demasiado acelerado en busca de atajos; las reformas solo podrán ser realizadas en escenarios a medio y largo plazo, si se quiere que realmente se consideren desde el resto de los agentes sanitarios y de las administraciones públicas como un modelo integrador y no disgregador.

El reciente anuncio, por parte del Consejo General de colegios de farmacéuticos, de la apertura de un proceso de elaboración de un nuevo marco estratégico para la FC, con la colaboración de un comité de sabios, es un reconocimiento explícito de que media década después de la Declaración de Córdoba el balance no solo no presenta ningún avance significativo sino que es claramente negativo, tanto en lo que se refiere a la aportación de la FC al SNS, como a las propuestas colaborativas entre las profesiones sanitarias, y como a la cohesión y motivación de la propia profesión farmacéutica.

Estos textos son un extracto del libro Atención Farmacéutica en España. Agentes, estrategias y políticas (Ed. La Bucanera, 2019; 187 páginas). El libro puede adquirirse siguiendo este enlace (licencia para particulares).

La licencia corporativa –que permite su distribución interna a asociados/colegiados– puede obtenerse en este otro enlace.

Comprando el libro(24€) contribuye a la existencia del pensamiento crítico, tan necesario para el avance de las profesiones sanitarias. ¡Gracias!

NOTAS.

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[1] Houle SKD, Grindrod KA, Chatterley T y Tsuyuki RT, Publicly funded remuneration for the administration of injections by pharmacists: An international review. CPJ/RPD, 2013; 146(6): 353-364 (DOI: 10.1177/1715163513506369).

[2] Harding, G. and Taylor, K., The McDonaldisation of pharmacy. The Pharmaceutical Journal, 2000; 265: 602 (https://www.pharmaceutical-journal.com/the-mcdonaldisation-of-pharmacy/20003314.article).

[3] Mossialos E, Courtin E, Naci H et al, From “retailers” to health care providers: Transforming the role of community pharmacists in chronic disease management. Health Policy, 2015; 119: 628-639 (DOI: 10.1016/j.healthpol.2015.02.007).

[4] Altman IL, Pharmacists’ perceptions of the nature of pharmacy practice. Thesis submitted in partial fulfilment of the requirements of the University of Brighton for the degree of Doctor of Philosophy. Universidad de Brighton, 2017 (http://eprints.brighton.ac.uk/17157/1/Pharmacists%27%20perceptions%20of%20the%20nature%20of%20pharmacy%20practice%202017.pdf).

[5] Waring J y Latif A, Of Shepherds, Sheep and Sheepdogs? Governing the Adherent Self through Complementary and Competing ‘Pastorates’. Sociology, 2017. First Published February 20, 2017 (DOI: 10.1177/0038038517690680).

[6] Foro de Atención Farmacéutica–Farmacia Comunitaria, Propuesta de contenidos específicos en Atención Farmacéutica. Ed. Consejo General de Colegios de Farmacéuticos, 2017 (http://static.correofarmaceutico.com/docs/2018/06/08/2017-jornada-atencion-farmaceutica-universidad-documento-propuesta-contenidos.pdf).

[7] Fernández, G, Un buen paso en SPFA. Correo Farmacéutico.com, 18 de junio de 2018 (http://www.correofarmaceutico.com/2018/06/18/opinion-participacion/cartas-al-director/un-buen-paso-en-spfa).

[8] Correo Farmacéutico, 12 de marzo de 2019: La Universidad de Granada crea la primera Sección de Farmacia Asistencial (https://www.correofarmaceutico.com/profesion/grado-y-posgrado/la-universidad-de-granada-crea-la-primera-seccion-de-farmacia-asistencial.html).

[9] Gastelurrutia MA, Fernández-Llimos F, Benrimoj SI et al, Barreras para la implantación de servicios cognitivos en la farmacia comunitaria española (2007). Atención Primaria, 39(9): 465-470 (DOI:https://doi.org/10.1157/13109494).