Cuando desde una
organización profesional se realiza cualquier propuesta de modificación de las políticas de ordenación competencial de las profesiones, esta tiende ser apreciada como “de parte”; es decir, que queda etiquetada, de manera casi automática, como una propuesta dirigida a conseguir algo para los propios proponentes y para aquellos a quienes representan, modificando
el statu quo en beneficio propio.
Por ello es
fundamental que cualquier propuesta de reforma demuestre que es necesaria o
conveniente para dar respuesta a problemas que, afectando a la propia
profesión por supuesto, impiden responder a retos fundamentales del servicio de salud u
organización sanitaria. Solo llevando a los reguladores y directivos al convencimiento de que
no acometer los cambios será más gravoso para
todos que acometerlos, será posible conseguir que presten atención sin
“contaminación ambiental”. Ello es aún más importante en el caso de
organizaciones sanitarias burocratizadas y profesionalmente fragmentadas, como
es el caso.
Por ello, es fundamental contruir un relato; últimamente este vocablo se ha puesto de moda y no siempre se sabe qué significa en ciencias sociales. La retórica aristotélica afirma que para que un discurso convenza tiene que cumplir tres condiciones: tiene que basarse en valores y ser capaz de transmitirlos ('ethos'); pero también presentar la realidad de manera objetiva y científica, no manipulada ('logos'); finalmente, debe conseguir llegar al auditorio y ser capaz de obtener la cercanía y empatía de los oyentes ('pathos').
Llevo unos siete años tratando de refinar mi relato sobre la enfermería, su pasado, su presente y su futuro, a partir del siguiente razonamiento lógico: si personalmente he llegado, sin ser parte directamente implicada, a la
conclusión puramente intelectual de que sin una reforma profunda de las estructuras
profesionales que en ciertos ámbitos haga pivotar las organizaciones sanitarias
en torno a la enfermería, y no a la medicina como ahora, nos acercamos a un desastre anunciado,
parece razonable tratar de ayudar a las propias enfermeras a plasmar esas lógicas, a crear su relato.
Hoy en día, tener un relato coherente, objetivo, basado
tanto en una visión de la realidad que se pretende modificar como en valores que
informan los caminos de salida, lo es casi todo. Este sería el resumen, simplificado por supuesto, de mi relato.
Esta “transición demográfica” ha dado paso a
la existencia de cientos de miles de personas en situación de cronicidad
compleja y fragilidad: pequeñas alteraciones, que para otras personas no
supondrían gran problema, producen en ellos consecuencias muy graves. Lo más
probable, cuando así sucede, es que se produzcan episodios de hospitalización
que no son inocuos, sino que también tienen graves consecuencias sobre la
capacidad y funcionalidad de estas personas, por lo general ancianos: dejan
graves secuelas. Las personas mayores de 75 años representan el 9% de la
población española, pero suponen el 29% de los ingresos hospitalarios.
Este problema no solo afecta a las personas,
sino también a los servicios sanitarios: aunque la hospitalización de pacientes
crónicos complejos supone el 15% de las hospitalizaciones, causan el 30% de las
estancias. Y las cifras van creciendo cada año. Enfrentados al resto de los
problemas (entre ellos el incesante crecimiento en el gasto de los tratamientos
farmacológicos hospitalarios, oncológicos especialmente), los hospitales no pueden
hacer frente a esta “epidemia” de hospitalizaciones, de las cuales en torno al
40%-50% serían evitables, según estudios disponibles. A ello se añaden unas
listas de espera que ya empiezan a suponer un grave motivo de preocupación
social (y política).
De esta manera, nos encontramos con una gran
paradoja: es fundamental que las situaciones de fragilidad sean abordadas en la
comunidad, lo cual exige una atención primaria cada vez más robusta, es decir,
mejor financiada; sin embargo, el crecimiento del gasto hospitalario, que
parece tener vida propia por mucho que las políticas y discursos digan lo
contrario, impide un mayor esfuerzo financiero de la atención primaria,
mejorando sus dotaciones de profesionales.
Las organizaciones y sistemas sanitarios más avanzados
se dieron cuenta hace ya tiempo de que la solución a estos problemas no pasaba
por más medicina, sino por más (y mejor) enfermería. Pero en España no ha sido
así. Los retos pasan por; a) disminuir la presión hospitalaria que producen la
cronicidad y la fragilidad; b) para ello, hay que tratar de mantener a estas
personas estables y con una atención sanitaria que no descanse en los
cuidadores informales, sino en profesionales, especialmente enfermeras de
familia; c) en cuanto a los ingresos hospitalarios, es fundamental acabar con
la actual atomización de los ingresos en las diferentes especialidades, para lo
cual deben existir unidades específicas de hospitalización de crónicos
complejos donde se presten unos cuidados integrales que palien el deterioro
sanitario y funcional que suponen estos episodios y reduzcan las elevadas tasas
de rehospitalización y de fallecimientos durante el internamiento; d) asimismo,
hay que potenciar la hospitalización a domicilio, tanto para evitar las
hospitalizaciones evitables como para las altas más prematuras.
En general, existe en esos países un consenso
bastante alto: que los médicos hagan en sus consultas de atención primaria o
centros de especialidades todo aquello que no precisa de asistencia en los
hospitales; y que las enfermeras asuman todas aquellas competencias para las
que han sido formadas y que se ha demostrado que pueden aplicar con iguales, si
no mejores, indicadores de resultados. En definitiva, flujos hospital →
primaria y medicina → enfermería.
Sin embargo, en España las políticas de los
servicios de salud siguen basándose especialmente en los médicos; en los
hospitales no existen políticas efectivas para que los especialistas dejen de
realizar procedimientos diagnósticos y terapéuticos sobre los que no existen
sin evidencias sobre su necesidad e idoneidad; menos aún para que los médicos
de atención primaria asuman procedimientos menos complejos, para los cuales se
forman durante 10-11 años.
En nuestra atención primaria existen unas
plantillas médicas desbordadas y muy desmotivadas que han llevado a que el
pasado año, de los 2.000 primeros aspirantes a MIR solo 40 escogieran la
especialidad de medicina familiar y comunitaria; y que de los últimos 400,
fueran 170. Diríase que la mayoría de los médicos solo van a primaria cuando no
hay otro remedio. Sin embargo, la de enfermería familiar y comunitaria es, tras
la de matrona, la que prefieren las enfermeras, profesión con una orientación
comunitaria mucho más acendrada.
El resultado de estos consensos ha culminado
con la campaña Nursing Now, impulsada
por una comisión parlamentaria británica interpartidista y asumida por la
Organización Mundial de la Salud y el Consejo Internacional de Enfermería,
además de otros organismos nacionales en muchos países. No, en España.
Sin embargo, también es necesario preguntamos –y
contestar honestamente– si la situación actual de nuestra enfermería es la
idónea para ofrecerse a las autoridades y reguladores sanitarios como esa
fuerza profesional tan necesaria como solución a los graves problemas que ya
están padeciendo los servicios de salud.
La enfermería española es una de las más
prestigiosas de Europa, demandada ampliamente como demanda preferente en los
países con déficits en sus dotaciones de enfermeras. Sin embargo, están
empezando a aflorar algunos problemas, especialmente a causa de los recortes en
el gasto sanitario, por tanto en las dotaciones de las plantillas, y de las
deficiencias en unas políticas de recursos humanos que están incentivando que
los directivos vean en la enfermería una mano de obra barata, disciplinada y
más preocupada por el cuánto que por el cómo. Un estudio comparativo de 12
países europeos sobre la percepción de sus enfermeras acerca de los cuidados de
enfermería que se quedaban sin realizar denota que España está en la media de
esos países y que efectivamente las enfermeras reconocen que hay cuidados sin
realizar por falta de tiempo.
Unas plantillas de enfermeras insuficientes
pueden traducirse en efectos adversos (infecciones, lesiones por presión,
deterioros cognitivos, medicaciones mal administradas…), mayor mortalidad
intrahospitalaria y mayores tasas de reingresos. Afortunadamente, en España, a
diferencia de otros países que experimentan serias carencias de enfermeras
tituladas, disponemos de enfermeras que podrían incorporarse ya a los servicios
de salud.
Sin embargo, el desempleo y la precarización
de los empleos sanitarios suponen una puerta giratoria (del desempleo a la
precariedad y de vuelta al desempleo…) muy preocupante para la calidad de los
cuidados de enfermería, tanto en los hospitales como en atención primaria. Una
enfermera recién graduada precisa aprender a conocer las claves del
funcionamiento de las unidades; pero ello no es posible si hoy está en paro;
mañana tiene un contrato de dos semanas en un centro de salud; luego un
contrato de un mes en urgencias del hospital; vuelve al paro; luego, le sale un
contrato en extracciones; luego, en consultas externas; luego en neonatos…
Si a ello le añadimos que el tiempo medio de
espera hasta obtener un empleo estable asciende actualmente a 12 años en la
sanidad pública y seis en la privada, la motivación de los profesionales no
puedo sino resentirse, hasta el punto de que una de cada cinco enfermeras
afirme que no volvería a estudiar enfermería, menos aún a recomendarlo.
Sin duda hay soluciones y solo hace falta
menos burocracia y más imaginación, un pequeño esfuerzo financiero y mayor
confianza en nuestros profesionales.
Es posible ver y escuchar, tanto mi propia exposición (60 m.), como la de la presidenta del Colegio, Rosa María Hernández. Y también el animado e interesante debate posterior, en los que uno nunca deja de aprender sobre el pensamiento, las percepciones, vivencias y sentimientos, y el día a día de las enfermeras. A todas ellas, gracias por enseñarme.
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