Farmacia comunitaria, medicina y enfermería en el ecosistema profesional (2)

II. EL MARCO POLÍTICO

Esta es la segunda parte de la entrada. Si no leyó la anterior, quizás prefiera hacerlo antes de leer esta. Puede acceder a ella pinchando aquí.

Existen algunos problemas sobre los cuales parece haberse detenido el tiempo. Por ejemplo, un diagnóstico sociológico de hace ¡40 años! caracterizaba al sector de la farmacia comunitaria [FC] –entonces, ni siquiera se usaba esta denominación– de la siguiente manera: [1]

«Se habla de la baja productividad de las farmacias debido al descuento que se ven obligadas a hacer a la Seguridad Social. Sin embargo, la cacareada ‘baja productividad’ se debe a una mala organización de los propios farmacéuticos que han permitido un crecimiento de las farmacias desproporcionado para el monopolio restringido que poseen, y por no haber sabido desarrollar otros campos de aplicación profesional, permaneciendo en el sector de farmacias, como monopolio lucrativo que no requiere casi ningún esfuerzo personal.»

La expansión de la profesión farmacéutica en España descansaba en su monopolio empresarial (trabajo por cuenta propia), a diferencia de la enfermería, cuya enorme expansión entre finales de los 60 y finales de los 80 del pasado siglo se sustentó en un régimen de trabajo por cuenta ajena. El caso de los médicos es mixto, público-privado, pero lo cierto es que la dedicación complementaria a la práctica privada es mucho menos común entre los médicos de familia que entre sus colegas de otras especialidades, por ejemplo, los internistas.

Pero cuando las universidades empezaron a producir profesionales por encima de la capacidad de absorción del mercado (sea público o privado), dinámica agravada por las sucesivas crisis económicas, el binomio farmacéutico–empresario se quiebra. Ya se advertía unos veinte años después, desde el establishment de la FC, contra un escenario ciertamente distópico como consecuencia de la «cortedad de miras» de los gobiernos que trataban de coartar la autorregulación del sector empresarial de la farmacia, como argumenta este texto de 2002: [2]

«Las  administraciones  públicas, con cortedad de miras, no cesan de aumentar  el  minifundismo  farmacéutico  y  disminuir  los  márgenes profesionales, y tampoco cesan  de  intentar  convertir  a  los farmacéuticos de oficina en pseudofuncionarios gratuitos,  aplicándoles horarios, vacaciones, regímenes  de  incompatibilidades,  jubilaciones  obligadas,  nombramientos de adjuntos y sustitutos, poniendo obstáculos  a  la  libre  transmisión de  sus  oficinas,  convocando  concursos  para  el  establecimiento de nuevas farmacias, etc.»

Esta externalización de las causas del deterioro del negocio negando las propias responsabilidades, que necesariamente las habrá, es una constante en los órganos corporativos farmacéuticos, que a un observador externo a menudo le recuerdan más a una organización patronal que a corporaciones de derecho público o sociedades científicas.

Lo cierto es que tres lustros después de esa queja (2018), según las estadísticas oficiales (CGCOF) solo el 48% de los farmacéuticos comunitarios son propietarios, lo cual significa que hay en torno a 27.000 asalariados.

Pero parte del colectivo profesional –cierto que minoritaria– se encuentra en una posición aún más complicada. La crisis económica que comienza en 2008-2009 tuvo efectos devastadores en España sobre las profesiones sanitarias. Acostumbradas a niveles comparativamente bajos–muy bajos de desempleo, la situación cambió de manera relevante: 

Elaboración propia sobre datos del SEPE [3]

En solo tres años, entre 2009 y 2012, el número de profesionales desempleados se triplicó entre los colectivos de enfermeras (4.000 a 12.000) y médicos (700 a 2.100); el de farmacéuticos aguantó mejor, sobre todo por su escasa dependencia del gasto público en personal –el 87% del empleo es creado por la FC–, pero aun así el número de desempleados aumentó a un ritmo promedio del 20% anual hasta 2013. Y por añadidura, la salida de la crisis resultó más rápida y consistente entre las enfermeras –que ya han vuelto a los niveles de empleo precrisis– que entre los farmacéuticos: si en cuatro años (2009-2013) el desempleo creció en un 80%, en los cinco años que van desde 2013 a 2018 solo se ha reducido en un 25%.

Es en este contexto tan material, y es muy difícil pensar en casualidad en vez de causalidad, que se produce la consolidación del grupo de presión de la FC (Foro AF–FC); la reducción de los márgenes, además de otras medidas (precios de referencia a la baja; medicamentos de dispensación hospitalaria; subastas; desincentivos de consumo como los copagos o exclusiones de medicamentos de la cobertura pública…) y, por tanto, de los ingresos medios, no solo se traduce en menores rentas para los farmacéuticos–empresarios, sino también en menor capacidad de crecimiento del sector y, por tanto, del empleo. Comienzan a surgir voces críticas dentro de los sectores más precarizados de la profesión, que cuestionan, por ejemplo, la transmisión vertical de las farmacias a la jubilación de los titulares o los baremos para el acceso a la FC y piden la extensión del modelo navarro de apertura de oficinas e incluso la desaparición del modelo mediterráneo, emblema de la farmacia comunitaria española.

Sin pretender profundizar mucho en el tema demográfico (puede ampliarse el análisis en esta entrada de hace unos pocos meses), el desempleo estructural en las tres profesiones sanitarias más importantes se sitúan en torno a 3.500 enfermeras, 2.300 farmacéuticos y 1.200 médicos; y existe un desempleo funcional [5], necesario, de 2.800 enfermeras, 400 farmacéuticos y 800 médicos. Un aumento de solo el 8,5% en el empleo asalariado (27.000, actualmente) de las oficinas de farmacia permitiría absorber todo el desempleo estructural de la profesión (2.300), quedando el resto para la necesaria cobertura de vacantes temporales.

Aunque la FC es el sector empresarial con condiciones laborales más ventajosas –es decir, con costes laborales más altos–, un aumento de la capacidad de gasto de unos 125 millones de euros (ceteris paribus) valdría para absorber el paro actual y garantizar el pleno empleo. El objetivo del Foro AF–FC es que esta ampliación de la capacidad de empleo, y por tanto, de rentas, de la FC pueda financiarse vía Servicios Profesionales Farmacéuticos Asistenciales, optativos y retribuidos. [4]

Pero estas pretensiones chocan dramáticamente con la realidad. Y naturalmente, también ahora se externalizan las culpas de que no se haya avanzado casi nada en el desarrollo de los servicios profesionales farmacéuticos asistenciales dentro del Sistema Nacional de Salud (algo más –poquito– es su periferia): la falta de avance no tiene nada que ver con una estrategia absolutamente errónea de @Portalfarma y @SEFAC_aldia, sino con la perfidia, la cobardía o la traición de las administraciones sanitarias autonómicas.

El problema, claro, está en el ceteris paribus. Por un lado, porque las propuestas de financiación adicional de las farmacias mediante la retribución por SPFA, como propone la AIReF por ejemplo, se orientan más bien a compensar parte de las pérdidas previsibles por la aplicación actual y futura de otras medidas, como subastas, descuentos o precios de referencia. [6]

Y por otro lado, la captación de recursos públicos adicionales para la farmacia asistencial se complica porque no es el único agente profesional que pugna por atraer la mayor parte de esa potencial ampliación del gasto público.

La estrategia del colectivo médico no pasa por una ampliación del sector privado, sino de las plantillas de los servicios públicos de salud; en concreto, de la atención primaria. La propuesta del Ministerio de Sanidad consiste en que para el año 2022 ningún médico de familia –ni enfermera– tengan un cupo superior a 1.500 asegurados. [7]

La Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria–semFYC cifra en 4.500 el número de médicos de familia necesarios, lo cual tendría un impacto presupuestario superior al que hemos visto al referirnos a la FC, en torno a los 200 millones de euros anuales (sin contar los costes derivados de la creación de las nuevas plazas de MIR necesarias). Solo absorber el desempleo estructural médico supondría unos 70 millones. [8]

El objetivo del Ministerio de Sanidad de 1.500 asegurados por enfermera de AP (ratio que actualmente es de 1.547) supondría aumentar un 3,1% las 29.430 plazas actuales (2017), o sea un incremento de unas 1.000 enfermeras de AP, con un coste aproximado de unos 40 millones de euros. Pero el coste de absorber el desempleo enfermero estructural –por no hablar de paliar los déficits crónicos en las ratios de las plantillas hospitalarias– sería muy superior, en torno a los 140 millones.

Por otro lado, y no abundaremos mucho en esto porque nos distraería de nuestro hilo argumental, el ámbito de la Atención Primaria juega a su vez su propio partido con la atención hospitalaria. El crecimiento del gasto en hospitales mantiene una tendencia, diríase que inexorable, a ir aumentando año a año su participación relativa en el gasto sanitario público total: 

Gráfico de J. Simó [9]

Lo cual, naturalmente, constituye un factor negativo para el crecimiento del presupuesto destinado a la atención primaria y comunitaria. Si las capacidades presupuestarias globales son reducidas y se destinan fundamentalmente a cubrir los gastos crecientes de la atención hospitalaria, las posibilidades de crecimiento de la APS se reducen de manera drástica: sin un crecimiento de la parte de la tarta del gasto sanitario global destinada a la APS no es posible prever un crecimiento de la parte de la tarta de la APS destinada a los SPFA (ni a casi cualquier otra cosa o agente).

Es cierto que el gasto en hospitales también es gasto en personal de hospitales y que este también crece a un ritmo muy superior al gasto en personal de AP. Pero la gran paradoja en este caso es que el crecimiento imparable del gasto en hospitales tiene un gran y fundamental vector: el gasto en farmacia hospitalaria. Entre 2011 y 2016, el gasto público en recetas disminuyó un 11%, mientras que el gasto en farmacia hospitalaria aumentó en un 45%. Y una vez superado lo peor de la crisis el gasto en recetas (2014-2018) aumentó un 10,7% y el gasto en farmacia hospitalaria, un 27,2%:

Elaboración propia sobre datos del Ministerio de Hacienda [10]

Parece lógico que los decisores del gasto público orienten sus decisiones hacia aquellas áreas donde puede demostrarse/esperarse un mejor retorno de la inversión, sea en términos de eficiencia, de resultados en salud o, idealmente, de ambos. En un entorno tan competitivo, ¿está la FC en condiciones de presentar un relato sobre su potencial aportación que sea capaz de captar la atención de los decisores frente al del resto de los competidores?

Porque no se trata (solo) de tener una estrategia como grupo de presión, sino sobre todo, como sector, como profesión; discurso hacia fuera, pero también hacia dentro; y hacen menos falta las correas de transmisión –que intentan manipular el debate, tratando de poner sobre el tablero las preguntas cuyas respuestas más interesan– que una mentalidad de think-tank –preparando respuestas para las preguntas que ya forman parte, y seguirán haciéndolo aunque no guste, del debate–.


(Mañana publicaré la tercera parte de esta entrada, para dosificar los contenidos, ya que son sin duda bastante densos)
ACTUALIZACIÓN.- Puede acceder directamente pinchando sobre este enlace.

Estos textos son un extracto del libro Atención Farmacéutica en España. Agentes, estrategias y políticas (Ed. La Bucanera, 2019). El libro puede adquirirse siguiendo este enlace (licencia para particulares).

La licencia corporativa –que permite su distribución interna a asociados/colegiados– puede obtenerse en este otro enlace.

NOTAS.

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[1] De Miguel JM, Análisis sociológico del sector farmacéutico en España. REIS, 1979; 5: 55-79 (http://www.reis.cis.es/REIS/PDF/REIS_005_06.pdf).

[2] Cordobés A, La evolución del concepto de atención farmacéutica y su repercusión en España. OFFARM, 2002; 21(5): 134-140 (https://www.elsevier.es/es-revista-offarm-4-pdf-13032232).

[3] Servicio Público de Empleo Estatal–SEPE, Información mensual/anual de mercado de trabajo de personas tituladas, 2019 (http://www.sepe.es/indiceTitulaciones/indiceTitulaciones.do?tipo=titulados&idioma=es).

[4] Simplificando mucho: stock de profesionales que no consigue empleo ni en las épocas de mayor oferta laboral (normalmente, verano).

[5] Stock de profesionales sin empleo (estable), necesario para reponer las vacantes estacionales.

[6] AIReF: Estudio. Medicamentos dispensados a través de receta médica, 2019 (http://www.airef.es/es/spending-review-estudio-2-medicamentos-dispensados-a-traves-de-receta-medica/).

[7] Marco Estratégico para la Atención Primaria y Comunitaria, BOE del 7 de mayo de 2019 (https://www.boe.es/diario_boe/txt.php?id=BOE-A-2019-6761).

[8] semFYC, Nota de prensa, 19 de mayo de 2017: La semFYC reclama un médico de familia más por cada 10.000 ciudadanos para garantizar la calidad de la atención sanitaria (https://www.semfyc.es/prensa/dia-de-la-medicina-de-familia/).

[9] Simó J, Sexto año en UCI de la APS española y epicrisis. Blog Salud dinero y atención primaria, 7 de julio de 2018 (http://saludineroap.blogspot.com/2018/07/sexto-ano-en-uci-de-la-aps-espanola-y.html).

[10] Ministerio de Hacienda. Indicadores sobre gasto farmacéutico y sanitario (http://www.hacienda.gob.es/es-ES/CDI/Paginas/EstabilidadPresupuestaria/InformacionAAPPs/Indicadores-sobre-Gasto-Farmac%C3%A9utico-y-Sanitario.aspx).