Farmacia comunitaria, medicina y enfermería en el ecosistema profesional (1)

I. EL MARCO SOCIOLÓGICO.

Aunque desde los años 70 del pasado siglo se venía resaltando la importancia del farmacéutico como proveedor de atención primaria –incluso se criticaba que parecía sentirse excesivamente cómodo en su rol pasivo, dado su innegable potencial como agente proactivo del sistema[1]–, cuando el movimiento de la Atención Farmacéutica (AF) empezó a intentar ampliar su rol pudo comprobar la enorme distancia que existía entre ellos y los líderes intelectuales de la profesión médica, sus organizaciones y los propios médicos.

Si bien la incorporación de los farmacéuticos a los hospitales y otros centros sanitarios, en un nítido rol clínico–facultativo, se desarrolló con bastante normalidad, los intentos de ampliar esta incorporación al ámbito de la atención primaria pasaban por integrar a las farmacias comunitarias; pero estas propuestas contaban con fuertes resistencias a ambos lados de la frontera profesional: ni los farmacéuticos se sentían motivados para entrar en los acuerdos de práctica colaborativa que desde las organizaciones sanitarias se le ofrecían, ni los médicos encontraban beneficios o utilidad, y sí riesgos e incomodidades, para cerrar estos acuerdos.

Existen diferentes modelos conceptuales que tratan de explicar el contexto y las dificultades y facilitadores para este (des)encuentro [2]. En España es más conocido el de la Universidad de Iowa, un esquema específico basado en una amplia literatura intersectorial sobre prácticas colaborativas, que fue denominado Collaborative Working Relationships–CRW (Relaciones de Trabajo Colaborativas–RTC) [3] [4]. Posteriormente, se generó y validó un instrumento de evaluación, el Physician–Pharmacist Collaboration Instrument–PPCI [5] [6] que fue ampliamente utilizado para testar situaciones locales. Estudios que, hasta donde he podido revisar, arrojaban sistemáticamente resultados muy similares, por lo general en miniestudios de carácter cualitativo sin demasiada representatividad estadística. [7]

Curiosamente, este esquema está inspirado de manera muy especial en la amplia literatura existente sobre las propuestas de prácticas colaborativas entre enfermeras y médicos en EE. UU., como los propios autores reconocen: «aunque la colaboración entre profesionales sanitarios es un concepto relativamente nuevo para la farmacia, la literatura enfermera contiene numerosos artículos sobre este tema».

¿Podemos encontrar algún nexo conceptual entre la evolución histórica de las relaciones entre médicos y enfermeras y la situación actual de las relaciones entre médicos y farmacéuticos comunitarios? Probablemente.

Desde un punto de vista sociológico, habría que remontarse al esquema de Elliot Freidson sobre ‘dominación’ o ‘poder’ profesional. Para Freidson, lo que distingue y diferencia a las profesiones no es, como se simplificaba desde el funcionalismo, un cuerpo de conocimientos o unos códigos morales de servicio propios y exclusivos (autonomía conceptual), sino su capacidad de control sobre el contenido técnico de su trabajo; es decir, su autonomía funcional. Destacaba Freidson, al referirse a la Enfermería, que para pasar de ocupación a profesión tuvo que aceptar ser definida como una parte subordinada de la división técnica del trabajo que rodea a la Medicina: «para obtener un estatus semiprofesional, pareciera que la enfermera ha tenido que convertirse en una parte dentro de la división paramédica del trabajo»; lo cual, señalaba el sociólogo de Boston, «dañó su posibilidad de un posterior estatus profesional.» [8]

Naturalmente, esta relación ha sido manipulada por quien tenía realmente el poder o capacidad de dominación: la profesión médica, que, como expresó otro sociólogo, Andrew Abbott, consiguió presentar el trabajo de las enfermeras como «una versión incompleta del suyo». Por eso, una vez atrapada en esta tela de araña utilitaria, cuando la enfermería quiso emanciparse de la autoridad médica tuvo que «encontrar algún área de trabajo sobre la que pudiera reivindicar y sostener la exclusividad, pero debe hacerlo en un ambiente en el que la tarea central es la curación y está controlada por la Medicina». Esta área de conocimiento, que va camino de convertirse en el nuevo paradigma de la atención médica –cada vez hay más personas que no pueden ser curadas de sus dolencias; solo pueden ser cuidadas–, fue la del Cuidado.

La historia reciente nos muestra cómo la profesión enfermera ha crecido de una manera muy importante y que buena parte de este crecimiento solo ha sido posible asaltando los muros de contención que separaban las competencias médicas y paramédicas. Derribándolos en muchas parcelas, con lo que hoy se denomina de manera natural –aunque con mucha diversidad; es lo que tienen las etiquetas– Enfermería de Práctica Avanzada: por ejemplo, siendo acreditadas para prescribir medicamentos; pero también, y sobre todo, ganando autonomía sobre sus propias tareas y funciones y dejando de depender jerárquicamente del médico, avanzando hacia un modelo de práctica colaborativa en equipos clínicos integrados.

Esto ha sido puesto en evidencia con la historia de las nurse practitioners (NP) en EE. UU. Se trata de un grupo ocupacional dentro de la enfermería de práctica avanzada que, junto con otros tres –clinical nurse specialist, nurse anestethist y certified nurse midwife– obtuvieron un estatus legal que les permite trabajar autónomamente en campos competenciales muy extensos, algunos de los cuales estaban reservados a los médicos y hoy son, en buena manera, compartidos. La evolución del reconocimiento social, profesional y legal de los NP ha sido puesta como ejemplo frecuentemente desde la farmacia comunitaria; por ejemplo, por J.M. O'Brien, en 2003:  [9]

«La evolución de los NP y su posterior reconocimiento como proveedores de servicios de atención primaria es un excelente ejemplo de cómo los esfuerzos de una profesión sanitaria para rediseñar su práctica logran los cambios que persiguen. Varias estrategias fueron esenciales para este éxito de los NP: 

– Conseguir que se reconociera que la enfermería como profesión tenía potencial para expandir sus roles.

– Obtener y presentar pruebas del valor de la figura del NP.

– Establecer estándares para su formación y acreditación.

– Usar las organizaciones profesionales para capacitar a los profesionales individuales.

– Tener pasión y compromiso permanente con su causa y estar dispuestos a aceptar pequeños incrementos de las ganancias a lo largo del tiempo.

 Los NP tenían la visión de que podrían mejorar la prestación de servicios de atención primaria y trabajaron duro para demostrarlo. Esta visión convirtió los reveses en oportunidades y a los rivales, en defensores. Los logros de los NP fueron el resultado de una campaña orientada a la acción, organizada por una coalición y apoyado por las diversas capacidades de sus miembros. Las estrategias empleadas por los NP pueden representar un marco para los farmacéuticos.»

Como enfatizo, casi como un lema, en mi libro Farmacia Comunitaria en España. Agentes, estrategias y políticas, no hay atajos en esta evolución, por mucho que se pretendan encontrar mediante prácticas de lobby.

Tenemos, pues, un ejemplo interesante: ocupación que para progresar al estatus de profesión se cuelga de la bata del padre y que cuando ha acumulado activos reta al padre para encontrar su propio hueco en el ecosistema profesional. Esto, que puede parecer una caricatura, probablemente sirva para resumir en pocas líneas lo que son dos procesos sucesivos enormemente complejos y con muy diferentes grados y rasgos entre los diferentes marcos políticos y culturales nacionales.

¿Podemos encontrar algún paralelismo con la relación entre Medicina y Farmacia comunitaria? No exactamente, porque Enfermería y Farmacia son profesiones muy diferentes, aunque sí extraer algunas enseñanzas virtuosas. La FC necesita/propone hoy colgarse de la bata del padre-médico para legitimarse como agente profesional delante de los ciudadanos/usuarios/pacientes, incluso de los reguladores profesionales.

Y es que la FC necesita la colaboración del médico para reforzar ante los usuarios y ciudadanos su rol profesional sanitario, frente a la imagen que proyecta de mero tendero en una industria macdonaldizada [11]. Solo de los propios médicos pueden venir la legitimidad realmente concedida por la ciudadanía y los usuarios. Pero ello no obliga, como parece que se propone a veces, diluir homeopáticamente su ámbito disciplinar –el medicamento– en otro más genérico –el sanitario–; a diferencia de las enfermeras, la farmacia no necesita buscar su nicho disciplinar, lo tiene y no puede estar más nítidamente definido.

He adaptado un mapa temático realizado a partir de una extensa revisión sistemática [10] dirigida a entender por qué resultaban tan complicados y frustrantes los esfuerzos realizados en el Reino Unido, dirigidos a conseguir una utilización más activa y extensa de los usuarios de la FC en los programas y conseguir un mayor reconocimiento del rol clínico de la FC. Este esquema es el siguiente:

Aparte del reconocimiento de los facilitadores y barreras, que juegan naturalmente un papel importante, uno de los aspectos fundamentales en el reconocimiento por parte del público es la imagen de superioridad técnica del médico frente al farmacéutico comunitario. De ahí la necesidad perentoria de la FC de conseguir que los médicos transmitan a sus pacientes una imagen más profesionalizada, capacitada y competente.

Sin embargo, como veremos en la segundo parte de esta entrada, el ecosistema profesional tiene más rasgos competitivos, que cooperativos o colaborativos. A fin de cuenta, es una lucha por obtener recursos escasos en un juego que desde el corporativismo –que como todos los ismos es obtuso y a menudo se perjudica a sí mismo– se asume como de suma cero: para que uno gane, otro debe perder.


(Mañana publicaré la segunda parte de esta entrada, para dosificar los contenidos, ya que son sin duda bastante densos)
ACTUALIZACIÓN.- Puede acceder a la segunda parte pinchando sobre este enlace.

Estos textos son un extracto del libro Atención Farmacéutica en España. Agentes, estrategias y políticas (Ed. La Bucanera, 2019). El libro puede adquirirse siguiendo este enlace (licencia para particulares).

La licencia corporativa –que permite su distribución interna a asociados/colegiados– puede obtenerse en este otro enlace.

Notas.

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[1] Bass M, The pharmacist as a provider of primary care. CMAJ, 1975; Vol. 112, enero: 60-64 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1955999/pdf/canmedaj01526-0062.pdf).

[2] Bardet J-D, Vo T-H, Bedouch P y Allenet B, Physicians and community pharmacists collaboration in primary care: A review of specific models. Res Social Adm Pharm, 2015; 11(5): 602-622 (DOI: 10.1016/j.sapharm.2014.12.003).

[3] McDonough RP y Doucette WR, Building working relationships with providers. JAPhA, 2003; 43(5 Supl. 1): 44-45 (DOI: 10.1331/154434503322612447).

[4] Brock KA y Doucette WR, Collaborative Working Relationships Between Pharmacists and Physicians: An Exploratory Study. JAPhA, 2004; 44(3):358-365 (DOI: 10.1331/154434504323063995)

[5] Zillich AJ, McDonough RP, Carter BL y Doucette WR, Influential characteristics of physician/pharmacist collaborative relationships. Annals of Pharmacotherapy, 2004; 38(5): 764-770 (DOI: 10.1345%2Faph.1D419).

[6] Zillich AJ, Doucette WR, Carter BL y Kreiter CD, Development and initial validation of an instrument to measure physician–pharmacist collaboration from the physician perspective. Value in Health, 2005; 8(1): 59-66 (DOI: 10.1111/j.1524-4733.2005.03093.x).

[7] Este esquema fue importado a España por el Grupo de Investigación Farmacéutica de la Universidad de Granada, quien también adaptó el instrumento de evaluación (Cuestionario sobre relación colaborativa Farmacéutico-Médico): Universidad de Granada – Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, Informe Nacional 2014-2016. Programa para la implantación y futura sostenibilidad del Servicio de seguimiento farmacoterapéutico en la farmacia Comunitaria española. CGCOF, Madrid, junio 2016 (https://www.micof.es/bd/archivos/archivo5217.pdf). Capítulo 4.

[8] Freidson E, La profesión médica. Un estudio de sociología del conocimiento aplicado. Ediciones Península, Barcelona (1978). Página 70.

[9] O’Brien JM, How nurse practitioners obtained provider status: Lessons for pharmacists. Am J Health Syst Pharm, 2003; 60(22):2301-2307 (DOI: 10.1093/ajhp/60.22.2301).

[10] Hindi AMK, Schafheutle EI y Jacobs S, Patient and public perspectives of community pharmacies in the United Kingdom: A systematic review. Health Expect, 2018; 21(2):409-428 (DOI: 10.1111%2Fhex.12639).

[11] Harding, G. and Taylor, K., The McDonaldisation of pharmacy. The Pharmaceutical Journal, 2000; 265: 602 (https://www.pharmaceutical-journal.com/the-mcdonaldisation-of-pharmacy/20003314.article).