¿Choque de trenes? Sobre el enfrentamiento Enfermería – Farmacia Comunitaria (V)

(Entrega anterior: "Sobreaceleración")

5. El otro lado de la Mesa

Hablemos ahora de la Mesa Enfermera, que también tiene su aquel. ¿En qué ha basado su virulenta reacción contra las propuestas de la farmacia comunitaria? Primero, en el insulto y la descalificación (“estafa”, “privatización encubierta”, “ánimo de lucro empresarial”…). Sin duda está en su ADN responder así, pero uno esperaba un poco más de elaboración intelectual en esta fase de pretendida transición de la Dictadura Máxima a la Democracia Florentina (perdón por la retranca gallega, viene de serie).

El eje conductor del argumentario es que estas propuestas suponen una “privatización encubierta” de la sanidad pública. Sin embargo, a la Mesa Enfermera nunca se le ha oído piar frente a los conciertos sanitarios; porque esto no supondría ni más ni menos que una especie de concierto para dispensar prestaciones públicas a través de empresas privadas; como operar unas cataratas o hacer un TAC a los asegurados en centros privados.

Determinadas prestaciones o servicios que no estén contemplados en las carteras básica (común) y complementarias del SNS podrían ser asumidas por quien(es) mejor capacidad de coste-efectividad demuestren. Demuestren, repito. Por otro lado, sería negociable que, como está sucediendo con los médicos, las enfermeras cedieran sus tareas menos complejas a otros grupos profesionales, si a cambio comenzaran a asumir las más complejas y avanzadas, por ejemplo, un liderazgo en la atención comunitaria y en cuidados al paciente frágil en todos los ámbitos asistenciales. Si los farmacéuticos quieren ir a tomar tensiones o medir glucosas… allá ellos, a mí no me preocuparía si existiera ese trade-off; pero como no se está produciendo ese intercambio ordenado, sino actuaciones  unilaterales por la vía de los hechos, es lógico que las enfermeras, como hacen los médicos, por no decir los boticarios, defiendan con uñas y dientes su ámbito competencial.

Pero debe hacerse con cabeza, como recientemente hicieron Castro, Pastor y Martínez-Riera, de la Asociación de Enfermería Comunitaria, en un reciente artículo de opinión; aunque no esté de acuerdo al 100% con su enfoque –lo cual, por otro lado, es irrelevante–, salir a la calle con ese discurso, razonado y fundamentado, no exento de crítica pero educado, sin duda abre más puertas que salir llamando ladrona y corrupta a una profesión hermana en exaltada rueda de prensa.

Cierto es que el movimiento táctico de las sociedades de farmacéuticos comunitarios y médicos de familia, a través del documento Modelo de coordinación médico-farmacéutico para la atención al paciente con enfermedad crónica en atención primaria, ha sido feo, por ser suave; indecente, por no serlo. La pinza médico-farmacéutica, ninguneando a la enfermería en la atención a la cronicidad, en el caso de los farmacéuticos está clara la motivación; pero en el caso de las sociedades médicas solo se me ocurre explicarla por razones espurias: a cambio de legitimar el papel asistencial de las farmacias comunitarias, tienen un acceso más amplio a toda la cadena de valor de la industria farmacéutica, que no es poco poderosa en todos los sentidos, precisamente (conste que solo pienso en casualidad, y no en causalidad, al leer que solo un año después, una de las sociedades firmantes acaba de anunciar que se muda a una sede que duplica en capacidad a la anterior, y ubicada en el señorial Barrio de Salamanca de Madrid).

Este tipo de movimientos explican la irritación de las cúpulas corporativa y sindical de las enfermeras, como también del resto de la profesión –y hasta del presidente de la Organización Médica Colegial, que concluyó que «si no hay dinero para pagar enfermeros, no tiene sentido que le paguemos a un farmacéutico»–, pero es preciso entender que el viejo estilo pendenciero y macarra del anterior presidente colegial, que ahora reviven Pérez y Cascos, es uno de los motivos principales que han conducido a la profesión enfermera a esta situación de ninguneo: no creo que sea preciso enumerar la cantidad de problemas cronificados durante el reinado de esta vieja guardia burocrática, incompetente y faltona, problemas que hacen muy difícil romper el techo de cristal y acabar con el ninguneo que denuncian las enfermeras mejor preparadas de nuestra historia y que atacan directamente a su autoestima y satisfacción profesional y personal.

Las profesiones sanitarias están condenadas, antes o después (mejor, antes), a entenderse y coordinarse, no solo día a día en los centros, como cada vez más sucede, sino también en sus ámbitos científicos, intelectuales y políticos.

Pero, amigas y amigos, a este lado de la Mesa pasa como en Marte: que no se conoce vida inteligente.

Es lo que hay.

¿Es lo que hay?

¿Choque de trenes? Sobre el enfrentamiento Enfermería – Farmacia Comunitaria (IV)

(Entrada anterior: "A mí me funciona...")

4. Sobreaceleración

En mi opinión, el lobby de la farmacia comunitaria (el Foro Atención Farmacéutica-Farmacia Comunitaria, Foro AF-FC) está sobreacelerado. Por un lado, reconocen la necesidad de modificar las directrices del grado en Farmacia para incluir la farmacia comunitaria (incluso con una propuesta concreta recientemente aprobada para su presentación a las autoridades educativas) y de establecer un sistema eficaz (¿y neutral?) de acreditación. Pero por otro lado, presentan y negocian con las autoridades sanitarias propuestas que no presentan elementos de prueba suficientes como para aconsejar a los reguladores desbordar claramente el marco legal español, tanto en lo relativo a medicamentos y farmacia, como a la ordenación de las profesiones sanitarias.

Esto último es negado sistemáticamente por el lobby, ya que afirman que se trata de actividades o funciones ya reconocidas en el marco legal; pero, si realmente fuera así y enunciados genéricos como «la colaboración en los programas que promuevan las Administraciones sanitarias sobre garantía de calidad de la asistencia farmacéutica y de la atención sanitaria en general, promoción y protección de la salud, prevención de la enfermedad y educación sanitaria» fueran aval suficiente para, por ejemplo, la atención a los pacientes crónicos en sus domicilios o el seguimiento de las dolencias en las farmacias, se incurriría en una grave contradicción. Porque lo que recogen las leyes no son derechos de una profesión o un sector, sino obligaciones legales; y entonces no tendría lugar la reclamada participación voluntaria de las farmacias para prestar los servicios clasificados como complementarios y colaborativos.

¿O todas o ninguna?

Porque, además, este carácter opcional atentaría contra la equidad en el acceso de los ciudadanos a una prestación farmacéutica de calidad, ya que dependería de que, en base a argumentos utilitarios, tu farmacéutico decidiera o no libérrimamente participar en el programa de que se trate. Dependeríamos, también en esto, de nuestro código postal.

Lo cierto es que las reformas que permitieran reforzar el rol sanitario-asistencial de la farmacia comunitaria solo podrían ser realizadas en escenarios a medio y largo plazo, si se quiere que realmente se consideren desde el resto de los agentes sanitarios y de las administraciones públicas como un modelo integrador y no disgregador. Algo que casa mal con esta sobreaceleración del lobby.

Finalmente, el hecho de que cada programa experimental o de marketing político vaya de la mano de la industria farmacéutica –por ejemplo: Cesar (Pfizer); AtenciónPiel (Almirall); AdherenciaMED (Cinfa); RinitisAlérgica (Almirall); Rumbo al Paciente (Sandoz); MAPAfarma (Esteve y Cinfa); enMente (Cinfa); #Dermofarmacia (Cantabria Lab)–, al tiempo que patrocina todas las publicaciones de la SEFAC y del Foro AF-Fc, es entendido por el resto de los agentes, en expresión muy de actualidad, como que la FC va dopada, dejándoles en desigualdad de condiciones.

En definitiva, que es preciso un cambio muy intensivo y extensivo en el sector de las oficinas de farmacia antes de apoyar un rol extendido de la farmacia comunitaria. ¿En qué sentido? Todos lo sabemos, ¿no?

Resulta más que elocuente la lacónica respuesta del portavoz de sanidad de Ciudadanos en el Congreso de los Diputados, Francisco Igea, en una reciente entrevista concedida a un medio del sector (el énfasis es añadido):

P. Su grupo está a favor de avanzar en el camino de la farmacia asistencial, pero cree que falta por definir cuáles son esos servicios y cuánto valen. ¿Plantearán alguna iniciativa en el Congreso para poner en marcha este camino?

R. Ahora mismo no tenemos pendiente ninguna PNL sobre farmacia asistencial, aunque es cierto que éstas forman parte del modelo de Ciudadanos. Pero trabajaremos para saber qué haremos el primer día que lleguemos al Gobierno. En cualquier caso, haremos una propuesta de cara a la campaña, porque la farmacia forma parte del SNS, pero también tenemos que pedirle algunas cosas para que se comporte como un agente del sistema.

P. ¿Cómo por ejemplo?

R. Ya las sabes.

(Próxima entrada: 5. "El otro lado de la Mesa")

¿Choque de trenes? Sobre el enfrentamiento Enfermería – Farmacia Comunitaria (III)

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3. “A mí me funciona…”

Lo cierto es que las bases de evidencia de hoy sobre la sustitución de funciones y tareas de médicos o enfermeras por parte de los farmacéuticos comunitarios no es que sean débiles: son simplemente inexistentes. Cuando afirmo esto con tanta rotundidad no quiero decir que no haya estudios que demuestren con cierta solvencia que la aportación de los boticarios ante ciertos problemas micro que no pueden resolver los servicios de salud sea positiva en ciertos casos; lo que quiero decir es que no hay evidencias de que estas aportaciones de la farmacia comunitaria sean mejores, iguales o peores, desde el punto de vista que se prefiera, que cuando son realizadas por médicos o enfermeras. Lo único que se puede afirmar, si acaso, es que la atención farmacéutica en salud pública es preferible a ninguna atención.

(En mi reciente libro AtenciónFarmacéutica: mitos y realidades, de momento solo disponible a través de instituciones, presento un amplio resumen de las publicaciones sobre el tema.)

Uno de los argumentos a favor del rol extendido de la farmacia comunitaria es que en otros países funciona. Pero utilizar como argumento a favor de la asunción de nuevas competencias el hecho de que estas hayan sido asumidas en otros países, tiene un grave problema: que los posibles resultados favorables –no siempre demostrados fehacientemente– solo serían admisibles a igualdad de entorno (modelo de servicio sanitario; regulación profesional; stocks de profesionales; autonomía gestora…) y de modelo de farmacia comunitaria.

Suele plantearse que existen cuatro grandes modelos de farmacia, pero la verdad es que existen tantos modelos como países. Por simplificar un poco, recogeremos solo las variables dicotómicas que determinan el modelo, exclusivamente las referidas a las oficinas de farmacia-apotecas, no a las competencias de farmacéuticos en otros niveles o entornos asistenciales; entre ellas:

1. Si existe algún tipo de restricción regulatoria específica para la apertura de oficinas de farmacia o son tratadas como cualquier otro negocio del sector servicios, sometidas únicamente a regulaciones sectoriales.

2. Si solo puede ser titular del establecimiento un farmacéutico o pueden ser abiertas por cualquier persona física o jurídica o administración pública (incluso en exclusividad, como en Suecia).

3. Si es exigible que esté al cargo un farmacéutico o no (y aún más, si su presencia permanente en el establecimiento durante el horario de apertura es estrictamente obligatoria).

4. Si el farmacéutico titular o responsable tiene competencias para modificar la prescripción médica (por ejemplo, para cambiar un fármaco de marca por su genérico).

5. Si los medicamentos sin receta solo pueden ser expedidos –física o telemáticamente: nueva variable dicotómica– por las oficinas de farmacia.

6. Si los farmacéuticos comunitarios pueden obtener una acreditación para prescribir, colaborativa o independientemente.

En España, todas las respuestas son positivas, excepto a la última variable. Pero la combinatoria nos da 64 posibles modelos. Si a ello le añadimos el factor financiación, con tres posibles valores (paga el asegurador; copago; paga el usuario) se complica aún más la cosa.

En la siguiente tabla puede verse la enorme variedad de situaciones (2015-2017) en 74 países analizados, incluido el nuestro, con respecto a las actividades o programas que realiza la farmacia comunitaria (aparte lógicamente de la dispensación de fármacos y productos sanitarios):

Elaboración propia a partir de International Pharmaceutical Federation – FIP. Pharmacy at a glance, 2015-2017. La Haya (2017).

De ahí que, por lo que respecta a un servicio o programa, extrapolar los resultados obtenidos en un país sobre el objetivo propuesto, tanto a nivel individual (usuario) como general (comunidad), a otro, solo podría ser legítimo si el nivel de similitud entre las regulaciones sanitaria y de farmacia comunitaria fuera muy alto.

En la tabla puede observarse también que al final el pagano casi siempre es el usuario, no el asegurador

Por otro lado, se han descrito hasta 63 aspectos que pueden actuar como facilitadores o como barreras al desarrollo de nuevos servicios farmacéuticos; eso quiere decir que se trata de proyectos complejos y dilatados en el tiempo, ya que hay que revertir la situación y conseguir que las barreras más importantes desaparezcan o incluso pasen a ser facilitadores. Y eso lleva tiempo y esfuerzo.

(Mañana, cuarta entrega: "Sobreaceleración")

¿Choque de trenes? Sobre el enfrentamiento Enfermería – Farmacia Comunitaria (II)

Entrada anterior: "1. ¿Farmacia Comunitaria?"

2. Fronteras competenciales.

Dicho lo anterior, no es esta pretendida invasión de fronteras competenciales lo que debería frenar nuevos desarrollos, si se está convencido de que pueden ayudar a solucionar problemas concretos o aportar valor a los servicios de salud. Pero estas ayudas deben ser explicadas y demostradas.

Las competencias no les pertenecen nadie; quienes las poseen no son propietarios, sino meros inquilinos a quienes la sociedad se las ha asignado desde el convencimiento de que se trataba de la profesión más cualificada para detentarlas: el mejor inquilino posible. Pero esto es dinámico, quienes ayer eran los mejor posicionados pueden haber dejado de serlo hoy en beneficio de otros actores que también se postulan como titulares de competencias; y por otro lado, aparecen competencias nuevas, que suelen responder a problemas nuevos, y que lejos de ser asignadas a partir de criterios racionales, suelen serlo al mejor postor: el que tiene más poder o capacidad de influencia (y/o puede dar más quebraderos de cabeza si se enfada).

Pero no hay nada más patético que un inquilino que se las da de propietario.

Las fronteras profesionales, no solo en la sanidad, son hoy más líquidas que sólidas y más permeables que estancas. Hay competencias compartidas y salvo desde posiciones fuertemente corporativas ello no supone ningún problema si existe una verdadera mentalidad de trabajo en equipo. Por eso, si la farmacia comunitaria puede ayudar a solucionar problemas o a aportar una nueva visión o forma de hacer las cosas más coste-efectiva, bienvenida sea, aunque esté retando a otras profesiones: así se avanza.

Las dinámicas acción-reacción de base corporativista deberían ser eliminadas del debate público, lo cual no quita que cada parte trate de defender sus legítimos intereses, pero no utilizando el interés general como coartada o argumento. Que es lo más habitual por parte de todos. Como ciudadano, exijo a las organizaciones profesionales que no traten de utilizar mis intereses, tal como ellos mismos los definen –menos aún mis derechos– como rehenes de sus propios intereses –menos aún, sus pretendidos derechos–.

Esta es la clave: convencer de que se puede ayudar y de que se sabe hacerlo mejor que los otros agentes profesionales. Pero proponer nuevas funciones o competencias que no estén sustentadas en pruebas confiables acerca de sus resultados reales sobre la salud de las personas y la comunidad hará que reguladores y decisores renuncien a comprar un producto de dudosa eficacia. Que, además, amenaza con alterar el statu quo, algo que siempre produce urticaria entre los responsables políticos, especialmente si se refiere a retar a los médicos; de ahí que se esté retando sobre todo a la enfermería, tan carente de un lobby medianamente competente, como demuestra el documento Coordinación médico-farmacéutico en la atención al paciente crónico, firmado por las tres sociedades médicas de atención primaria, junto con la de farmacéuticos comunitarios.

(Mañana, tercera entrega: "A mí me funciona...)"

¿Choque de trenes? Sobre el enfrentamiento Enfermería – Farmacia Comunitaria (I)

Asistimos en los últimos meses, en los medios sanitarios e incluso en los generalistas, a una escalada de tensión entre ciertas representaciones profesionales de enfermeras y farmacéuticos, con motivo de algunas iniciativas autonómicas sobre la regulación de la Farmacia Comunitaria-Atención Farmacéutica, especialmente por el intento de que las oficinas de farmacia participen en la atención domiciliaria. 

Lo que debería ser un debate sosegado, en el cual cada una de las partes defendiera sus legítimos intereses sin acudir a la mala educación, venga de uno u otro lado, ni a tergiversaciones y medidas verdades, amenaza con convertirse en un choque de trenes donde cada cual señala la paja en el ojo ajeno, mientras oculta celosamente la viga en el propio.

Como el tema es complejo, dividiré el texto en varias entregas; he aquí la primera:

1. ¿Farmacia Comunitaria?

La de farmacia comunitaria es una denominación habitual en muchos países –aunque en otros se pueden denominar de referencia (Países Bajos) o de barrio (Canadá - EE. UU.)– de lo que por aquí solemos denominar oficina de farmacia o farmacia a secas; esta denominación, claramente dominante en las hemerotecas generalistas y científicas, aún no ha calado en España; es más, es vista generalmente con suspicacia y no es difícil leer expresiones como "la autodenominada farmacia comunitaria", "la mal llamada farmacia comunitaria" y similares. En otros casos –aunque sea un tanto a regañadientes–, se admite y se utiliza en el debate profesional. Lo cual honra a los autores por ir contracorriente, creo.

Para contextualizar, hay que entender que el término comunitaria suele hacer referencia a un ámbito/especialidad médica y enfermera (de Familia y Comunitaria); aunque en el extranjero no  se hace referencia a ningún ámbito de especialización, sino a la presencia en la comunidad, el equívoco entre descripción y denominación es patente, aunque no buscado; pero, hablando ahora de nuestro país, hay que reconocer que la sociedad que dice representar a los farmacéuticos comunitarios españoles (SEFAC) no ayudó mucho cuando cambió en 2014 su nombre, desde el original de Sociedad Española de Farmacia Comunitaria al actual de Sociedad Española de Farmacia Familiar y Comunitaria, una vuelta de tuerca para aparecer como la rama farmacéutica de la especialidad médica y enfermera: nada más lejos de la realidad, ya que la única especialidad asistencial de farmacia es la hospitalaria.

(Por mi parte, y al no poder sentirme agredido en mi identidad o esencias profesionales, la utilización normalizada a nivel internacional, así como la extraordinaria capilaridad territorial de las farmacias y su proximidad a los ciudadanos, justifican la aceptación y utilización de esta denominación medio proscrita.)

Al margen de esta disputa nominalista, las farmacias comunitarias tienen una alta potencialidad como agente de salud, aunque en España dista mucho de haberse desarrollado significativamente. Se trata de una red de oficinas tremendamente heterogénea y en buena medida desprofesionalizada en aras de lo que se ha denominado macdonaldización de la oficina de farmacia: son, y son vistas como, establecimientos comerciales que expenden una amplia variedad de productos envasados, muchos de ellos fármacos. En España y muchos otros países, están protegidos como vendedores minoristas de medicinas contra la competencia de otros canales y establecimientos no sujetos a concesión administrativa; pero en cuanto al cada vez más amplio resto del catálogo, compiten libremente con negocios de droguería, ortopedia, perfumería, parafarmacia, óptica, nutrición y dietética, análisis clínicos…

Parece normal que, como sector, caigan mal, por entenderse que gozan de ventajas competitivas tan notorias. Sin embargo, este modelo mediterráneo de farmacia resulta bastante satisfactorio para los usuarios y ha conseguido situar a España a la cabeza de Europa, y casi del mundo, en cuanto a la ratio de habitantes por oficina de farmacia: 2.100 de promedio, variando entre los 1.100 de Navarra y los 2.800 de Canarias. Una red muy diseminada por el territorio y accesible, por tanto; es precisamente esta capilaridad lo que permite pensar que una mayor sanitarización de farmacias y farmacéuticos comunitarios podría ser extremadamente útil para los servicios de salud del país y para los ciudadanos.

Digo esto porque los profesionales-empresarios de la farmacia comunitaria tienden a ser vistos, y probablemente a verse, más como lo segundo que como lo primero. Por eso, cuando desde la organización colegial, las sociedades científicas o las patronales de la distribución y la industria se propone ampliar el rol como agente sanitario de las oficinas de farmacia, sea disculpable que lo primero que piense el personal es “¿qué querrán sacar ahora?”

Especialmente si se propone que desde las oficinas de farmacia se hagan cosas que, con mayor o menor fortuna, vienen haciendo, o dejando de hacer por falta de recursos humanos, otras profesiones sanitarias. Razón añadida por la cual es legítimo cuestionar si los esfuerzos no deberían centrarse en mejorar las actuales funciones o actividades propias de la farmacia comunitaria –la prestación farmacéutica–, en lugar, o antes, de empeñarse en extenderlas hacia servicios asistenciales hasta ahora exclusivos de otras profesiones sanitarias. Especialmente, si no se explica qué problemas o carencias exactamente son los que se pretenden solucionar.

(Acceder a la segunda entrega: "Fronteras competenciales")