viernes, 15 de enero de 2016

Cuarteto 954: (3) Yo pregunto a los presentes


Esta es la tercera entrada de una serie de 4 (en realidad, cuatro y media).
Las tres primeras (en realidad, dos y media) están aquí:


En las dos y media entradas anteriores (Cuando despertaron, Mundo de cosas y Fallen, que por cierto aclaro para quienes no entendieron el título que no se trata de una declinación del verbo fallar sino el nombre genérico dado a Azazel, el ángel caído, transmutado en demonio; ¿lo cogen ahora?) he tratado de contextualizar y dar mi versión/visión/opinión sobre el infaustamente famoso Real Decreto 945/2015.


Mi punto de vista sintético, antes de empezar: sin cuestionar que sea necesario regular de alguna manera este tema, como tantos otros, este decreto es un verdadero embrollo que no sirve a nada ni a nadie: SNS, pacientes, enfermeras, médicos, farmacéuticos o gestores; que no solo no soluciona los problemas que se supone que iba a subsanar, sino que en vez de ello crea problemas que no existían; que es una humillación gratuita que persigue deliberadamente echar leña al fuego de unos profesionales, enfermeras y enfermeros, ya suficientemente machacados, ninguneados y cabreados. Que, por cierto, hasta el momento se están comportando con una madurez admirable frente a los impresentables que dentro y fuera de la profesión están tratando de arrastrarlos a un precipicio, tratando de azuzar sus instintos más primarios.

Que es, en definitiva, una victoria pírrica para unas élites médicas que deberían abandonar su obsoleta concepcion geocentrista y salir al exterior, leer, vivir, mezclarse, abrirse más a las nuevas realidades. Analizar cómo se están solucionando en otros sitios los mismos problemas que aquí tenemos y comprender que tradicionalmente la Medicina-Institución ha sido políticamente irrelevante como agente de adaptación evolutiva (por favor, no se me tome la parte por el todo: hablo estrictamente de esa dimensión) de los servicios sanitarios modernos, empezando por la manera en que ha dado neciamente la espalda a la atención primaria y ha funcionado como lobby hospitalario (y de paso de la industria, pero esa es otra): los lobbies médicos convirtieron en usual la política de contención, poner barreras al progreso que no consiguieron sino retrasar cinco, diez, veinte años lo que era inevitable y al final acabaron aceptando como necesidad. No voy a decir "aquí y en Lima" porque lo desconozco todo sobre la sanidad peruana, así que diré "Es España o en Canadá, en Portugal, en Italia, en Francia, en Alemania, en Australia...".

Más, por cierto, allí donde existen los colegios (órdenes, cámaras, asociaciones) médicos obligatorios, con sus prerrogativas decimonónicas que incomprensiblemente subsisten en pleno siglo XXI. Poco a poco y en algunos países  −¡pero no en la Vieja Europa de la que formamos parte!−  están atravesando un proceso de adaptación a las nuevas realidades sociales y sanitarias. Afortunadamente.

La "prescripción enfermera", de una u otra manera, con mayor o menor desarrollo, pero en ningún caso con la obcecación burocrática que aquí se ha intentado, es una realidad en casi todos los países con sistemas sanitarios avanzados, especialmente en Estados Unidos y Canadá (más irregularmente, dependiendo de la provincia), en la Europa Anglonórdica o en los países de la Commonwealth de Oceanía. Y no ha pasado nada, los médicos están encantados, las enfermeras deciden hasta qué nivel desean acreditarse como parte de su carrera profesional y la seguridad y calidad asistenciales, en el peor de los casos, no ha empeorado.

Por cierto, en Andalucía, España, llevan casi siete años con un desarrollo razonable de la "indicación, uso y autorización de dispensación" de medicamentos y productos sanitarios, incluso en algunos programas con fármacos de receta médica; y ¿ha oído usted los lamentos e imprecaciones de los médicos andaluces? Yo tampoco.

Ahora bien, si alguien desea amenazar con el apocalipsis, simplemente porque cree que le roban la cartera competencial de-toda-la-vida-de-dios, por lo menos que no dé mucha lata. Y sobre todo que no utilice el nombre del paciente en vano, que es pecado deontológico grave.

En lo que sigue, me voy a centrar en el aspecto que está dando lugar a la disputa actual: al uso, utilización, administración (llámelo equis)... de medicamentos de prescripción médica obligatoria y productos sanitarios por parte de las enfermeras/os. Yo pregunto a los profesionales de la medicina, también  −pero no solo−  a sus ilustres representantes corporativos. Estimado doctor:
  • P1. Dígame algo, una sola cosa, en la que estemos ahora mejor que el pasado 23 de diciembre, día anterior al que entró en vigor el real decreto. Y no me conteste en abstracto ni con la retórica a las que somos todos tan aficionados cuando hablamos de estas cosas: no me diga "gana la seguridad de los pacientes", sino "en qué gana, en concreto, la seguridad de los pacientes", qué problemas había el día 23 de diciembre que ahora, con la coalición Ministerio de Sanidad del PP − Mesa de la Profesión Médica, se van a solucionar de manera satisfactoria.
  • P2. ¿Hay algo en la realidad de los centros y unidades asistenciales que antes pasaba que, desde su punto de vista, debía ser radicalmente subsanado en relación con el uso de medicamentos por parte de las enfermeras/os?
  • P3. ¿Existían problemas reales de calidad y seguridad en los cuidados y tratamientos que venían prestando las enfermeras, siempre hombro con hombro y cabeza con cabeza con los médicos, relacionados con la indicación o uso de medicamentos y productos sanitarios? Si es así, ¿dónde? ¿En las plantas de hospitalización, quirófanos, UCIs y unidades coronarias, puertas y boxes de urgencias, unidades diagnósticas hospitalarias? ¿En salas de diálisis, hospitales de día oncológicos, unidades del dolor o cuidados paliativos? ¿Tal vez en centros de salud, consultorios locales, dipositivos de salud mental comunitaria, puntos de atención continuada o centros de atención a drogodependientes? ¿Dispositivos de emergencias y transporte sanitario? ¿Residencias asistidas, geriátricos, unidades de media y larga estancia, centros de día, comunidades terapéuticas? ¿Centros de transfusiones? ¿Servicios comunitarios, de salud mental o paliativos domiciliarios? ¿Escuelas, prisiones, empresas, balnearios, polideportivos, ONGs?
  • P4. ¿Cree de verdad factible gestionar el día a día en unos centros sanitarios donde las enfermeras (suficientemente experimentadas) no tengan determinados grados de libertad a la hora de usar e indicar medicamentos y productos sanitarios, todo lo tasados y evaluables que se desee, pero siempre en función de las necesidades reales del servicio a los pacientes y no de lo que a cada uno de los médicos en cada uno de los centros y en cada uno de los momentos (por no añadir en cada una de las guardias) les venga mal o bien?
  • P5. ¿Cree, por el contrario, que lo que puedan o no puedan hacer las enfermeras deberá ser indicado expresamente en cada caso particular y según su libre albedrío por el médico responsable de la asistencia médica de la unidad o centro, esté o no esté recogido en los reglamentos o protocolos?
  • P6. ¿Cree que todas las enfermeras de su unidad o centro (de usted) deberían, desde este exacto momento, cumplir sin excepciones y literalmente lo que establece el artículo 3.2, párrafo segundo, del Real Decreto 954/2015...
En todo caso, para que los enfermeros acreditados puedan llevar a cabo las actuaciones contempladas en este artículo ["indicar, usar y autorizar la dispensación"] respecto de los medicamentos sujetos a prescripción médica, será necesario que el correspondiente profesional prescriptor haya determinado previamente el diagnóstico, la prescripción y el protocolo o guía de práctica clínica y asistencial a seguir, validado conforme a lo establecido en el artículo 6. Será en el marco de dicha guía o protocolo en el que deberán realizarse aquellas actuaciones, las cuales serán objeto de seguimiento por parte del profesional sanitario que lo haya determinado a los efectos de su adecuación al mismo, así como de la seguridad del proceso y de la efectividad conseguida por el tratamiento. 
...es decir, esperar, primero, a estar convenientemente acreditados y después esperar a que se apruebe cada uno de los cientos de protocolos, con el procedimiento (no precisamente "abreviado") que prevé el propio Real Decreto para poder "usar" cualquier fármaco o producto que no sea de libre dispensación?
1. La elaboración de los protocolos y guías de práctica clínica y asistencial se efectuará en el seno de la Comisión Permanente de Farmacia del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.
2. A los efectos de la elaboración de los protocolos y guías de práctica clínica y asistencial, se garantizará la representación tanto del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, como de las comunidades autónomas, las mutualidades de funcionarios, el Ministerio de Defensa y los Consejos Generales de los Colegios Oficiales de Enfermeros y de Médicos.
  •  P7. ¿Cree que según la literalidad del Real Decreto todos los protocolos o guías clínicas que se siguen en su unidad o centro quedan decaídos, en lo que se refiere a la actuación del personal de enfermería implicado, desde el mismo momento en que entra en vigor la norma, ya que no cumplen los requisitos de elaboración que acabamos de ver, de manera que deberán abstenerse de participar en ellos?
  • P8. En caso afirmativo, ¿cree que su unidad o centro podrán seguir funcionando eficientemente como hasta ahora (o mejor) durante los al menos dos años que podría tardar en disponer en su unidad o centro de al menos una enfermera acreditada y de al menos un protocolo aprobado?
  • P9. ¿Está usted dispuesto a asumir sin problemas, y a ser posible con una franca sonrisa, las tareas que a causa del Real Decreto deban abstenerse de realizar las enfermeras de su unidad o centro?
  • P10. ¿De verdad no cree que hay algunas cosas que implican administrar medicamentos y utilizar productos y complementos sanitarios especiales que hacen mejor las enfermeras y que deberían seguir haciéndolo ellas sin necesidad de decretos, acreditaciones, protocolos y otras gaitas?
  • P11. Por lo que respecta a su propia experiencia, ¿tenía disputas competenciales, en lo que respecta al uso o indicación de medicamentos y productos sanitarios, con las enfermeras/os de su unidad o centro? ¿Diarias? ¿Habituales? ¿Esporádicas? ¿Nunca?
  • P12. ¿Está usted dispuesto a denunciar por intrusismo a las enfermeras de su unidad o centro si continùan realizando las tareas que venían realizando, en cuanto puedan suponer un incumplimiento del Real Decreto de marras?
  • P13. ¿Qué cree usted que intenta primariamente solucionar esta norma: problemas reales de carácter asistencial o relacional en los centros sanitarios o luchas competenciales entre profesiones o representaciones profesionales?
Muchas gracias por su atención.


14 comentarios:

  1. Lo más sensato que he leído en los últimos días. Muchas gracias

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Muchas gracias, Natividad. En efecto, es sentido común pero quizás hace falta estar fuera de la vorágine para poder darse cuenta. Un cordial saludo.

      Eliminar
  2. Buen planteamiento
    A ver si conseguimos que se lea y se entienda
    Bien, Juan

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Muchas gracias, Sonia. Leerse, las estadísticas dicen que llega a muchos cientos de personas. Pero quizás no llega a quienes más necesariamente debería llegar, las personas con poder e influencia para reconducir este enorme desatino, pero también con enormes prejuicios que les impiden aplicar la racionalidad que en estos momentos hace falta. Creo que esto, ya, excede de mis capacidades y queda más bien en las vuestras como colectivo. Un cordial saludo.

      Eliminar
  3. Qué gran trabajo. Gracias, Juan. Estoy por enviarles la pregunta 6, y alguna más, a los médicos de mi servicio , que piensan q el RD no es ningún problema y esto es una "rabieta" de las enfermeras porque no pueden prescribir.

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Sí, es muy típico que piensen que las enfermeras lo que quieren es "jugar a los médicos" pero en realidad es un producto de una socialización elitista demodé que buena parte de la profesión reproduce "como les enseñaron sus mayores". No será fácil romper esas resistencias culturales para convencerles de que las cosas pueden ser MUCHO mejores para todos (win-win) y menos sin contar con unas élites enfermeras que les puedan hablar de tú a tú, no porque tengan dos tesis doctorales (como Max, probablemente plagiadas) sino porque se hayan ganado su respeto intelectual y tengan de verdad respaldo de la parte más sana de la profesión.
      En fin, seguiremos esperando. Gracias por tu comentario, Rosa

      Eliminar
  4. Gracias Juan, excelente artículo!!! Es alucinante lo bien que entiendes y describes el problema en contraposición a los que lo han generado, y no me refiero precisamente al Consejo de Ministros en funciones, sino al otro consejo y sus palmeros

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Desde fuera (de ambas orillas) no es tan difícil entender esta grandiosa chapuza que no resuelve nada a nadie. El "otro consejo y sus palmeros" fueron a por lo suyo... ¡y se han llevado lo suyo! He estado hasta tentado de que me dieran pena, tal ha sido la humillación, pero es el karma. Gracias y saludos

      Eliminar
  5. Muy buenas pregunatas, Juan, quizás no solo para mentes reclacitrantes... De todos modos como dices, esto viene de un pensamiento o cultura de estrato elitista en el como he leido en alguna carta la profesión superior, debe tener debajo a la profesión inferior... Al final podrán prescribir todas las profesiones sanitarias excepto las enfermeras porque deben estar por debajo del médico...
    Aunque tampoco debemos olvidar el tema del control, el mando de la sartén, e incluso la tortilla...
    por eso no podemos gestionar unidades de gestión clínica, ni hospitales, ni procesos importantes,... solo las cosas de enfermeras... porque somos la profesión inferior...

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Gracias, Esteban. Es un camino laaaaargo el que tenéis que recorrer, más largo cuanto menos se movilicen las bases profesionales. Pwro yo soy optimista cuando veo lo mucho que andáis recorriendo algunos, estoy seguro de que esto será exponencial, cuesta mucho arrancar pero cuando arranquéis, vualá. Un abrazo

      Eliminar
  6. Hola nuevamente Juan; por desgracia para mí los cambios en mi trabajo apenas me dejan tiempo para comentar.
    Te agradezco nuevamente esta serie de entradas sobre el tema prescriptivo en el que me mantengo algo más callado de lo habitual porque el que era mi entorno (quirófano) no me daba mucho pie a ello... ahora es otra cosa pero he de dejar pasar algo más de tiempo para tener una visión completa del tema.
    En cuanto a esta entrada: Lo primero en el 5º párrafo al comentar la "prescripción no médica" en los entornos anglosajones y nórdicos la frase "... en el peor de los casos no ha empeorado" es mejorable porque en realidad "en la mayoría de los casos ha mejorado".

    Lo segundo: me temo que ninguno de los interesado lea las preguntas o si las leyese no sabría contestar la gran mayoría de ellas. Sobre todo creo que tanto médicos como enfermeras en general no han leído la ley del medicamento ni este RD.

    ResponderEliminar
  7. Hola, Salva, gracias por practicar el arte medio perdido de comentar en blogs y especialmente en este que intenta ser de todos (o al menos para todos). Espero que tengas suerte en tu nuevo destino, porque el resto de lo que necesitas ya lo tienes más que de sobra.
    En cuanto a tu primera observación, claro que estoy de acuerdo, pero la experiencia es un grado y basta que digas "ha mejorado" para que te pongan delante de las narices un artículo de 2001 publicado en el BJM donde "quedaba claro" que pasaba justo lo contrario. Así que pare evitar que al señalar la luna solo se fijaran en el dedo, decidí ser más suave o ecléctico.
    En cuanto a lo segundo, ya sabes que vivimos en un medio poco dado a las lecturas que pasen de 140 caracteres, qué le vamos a hacer. Y si ello es así en temas, digamos, generales, en cuanto a temática jurídico-legal, ya ni te digo.
    En fin, yo sigo con mis posts todo lo largos que exija en cada caso la temática y así seguiré. Siempre procuro, además de opinar, informar, compartir y enlazar y siempre tengo la esperanza de que ello incite a mis lectores ocasionales a ampliar sus lecturas.
    Un abrazo y de nuevo gracias.

    ResponderEliminar
  8. Siguiendo lo que comentas a Salva, se agradecen las entradas largas (pero muy interesantes y completas) y es que en twitter y otros medios similares solo venden los esloganes y las frases breves. Es decir, el caldo de cultivo habitual para que el taburete de la profesión (o era la mesa?) pueda difundir su marketing. Seguro que la lectura de este tipo de textos tan reflexivos será de las que cambian la forma de pensar y actuar a medio y largo plazo, que al final es lo que importa.

    Y siguiendo el título del post ya solo nos queda empezar... ¡a desalambrar!

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. Hola, Miguel Angel, greacias por tu comentario. Confío en que todo esto acabe siendo "lluvia fina" que cale un poco. Yo creo que de alguna manera estamos consiguiendo introducir un poco de racionalidad frente a la política de tierra quemada del "taburete". Un abrazo... y a seguir desalambrando!

      Eliminar