jueves, 24 de abril de 2014

¿Existen 'memes' corporativistas o es simplemente defensa de un status quo profesional obsoleto?



El término ‘meme’ lo inventó el divulgador evolucionista Richard Dawkins, quien lo utilizó por primera vez, si no me equivoco, en el libro El gen egoísta (Barcelona, Salvat Ciencia). “Una idea-meme”, explica en la página 256 del libro, “podría ser definida como una entidad capaz de ser transmitida de un cerebro a otro”. Los memes se pueden transmitir como los genes (usando la biología y la transmisión vertical), pero a menudo tienen sus propias vías de transmisión horizontal (por ejemplo, como explica Dawkins, el meme del celibato, que genéticamente… ¡como que no!).


La Religión sería el ejemplo básico de una reproducción ‘memética’, algo que va más allá de la transmisión genética, por un lado, y de los procesos culturales de socialización grupal para adoptar una forma de expresión universal, crosscultural, inmaterialmente transmitida. Pero desde luego, la Patria y otros incordios similares no le van a la zaga.

El título del libro es elocuente, y su tesis, especulativamente radical:
Somos máquinas de supervivencia, autómatas programados a ciegas con el fin de perpetuar la existencia de los egoístas genes que albergamos en nuestras células.
Siguiendo este planteamiento evolucionista-darwinista, Dawkins reconoce que, al igual que sucede con los genes, los memes que triunfan son los mejor adaptados… hasta que son abatidos y desechados por otros que dan mejor respuesta a las exigencias ambientales (o la “incertidumbre del entorno”, por emplear la expresión de Jorge Wagensberg). Dice Dawkins:

La selección favorece a los memes que explotan su medio cultural para su propia ventaja (…) El acervo de memes, por lo tanto, llega a poseer los atributos de un medio evolutivamente estable que los nuevos memes encuentran difícil de invadir.
A mi edad, me cuesta ya encontrar y (sobre todo) mantener en mi diminuta nómina de tiempo libre a divulgadores que admirar, algo que se reduce aún más cuando me refiero al mundo de la sanidad y las profesiones sanitarias, que constituye hoy mi principal (¿única, quizás?) área de conocimiento profesional, al menos en mi vertiente más pura-y-dura de sociólogo.
Y, para mi tremenda desesperación intelectual y vital, cada vez que a un pensador médico le da por “reflexionar” acerca de aportaciones de otros profesionales (médicos o no) que sugieren que muchos de los principales problemas actuales de los sistemas sanitarios están íntimamente relacionados con la obsolescencia de unos modelos, estructuras, relaciones y fronteras profesionales sancionados solo por la tradición y las relaciones de poder, que no por la racionalidad, me pregunto por qué tienden a volverse tan intelectualmente vulgares. Afortunadamente, no todos. Pero casi.

La respuesta, creo, es que son sus ‘memes’ los que escriben por ellos en un momento de descuido. Y hay que tener en cuenta que tanto genes como memes son entidades intelectualmente nulas que para poder reproducirse necesitan estimular las más ‘bajas pasiones’, esas que llegan a anular totalmente el entendimiento.

Me sucedió hace algunos pocos años con vulgaridades machistas y/o elitistas sobre feminoides, quimeras y enfer-mesas o pilotos de avión y directores de orquesta y me ha pasado ahora con la última (hasta que escribo esto) entrada de mi admirado Sergio Minué en su blog (Gerente De Mediado), titulada El nuevo Kit de profesional sanitario. Me resulta difícil creer que la misma persona de la que tanto he aprendido, y que tanto me ha ayudado a reflexionar en clave progresista (de progreso, no ideológica), haya perpetrado una entrada que es un fantástico compendio acerca de los sueños de la razón, esos que efectivamente engendran monstruos.

En primer lugar, no cita, menos aún enlaza, el artículo que tan despectivamente critica (censurando al editor del New England su frivolidad por darle cobijo y un charme intelectual), con lo cual puede permitirse hacer que los autores digan lo que le viene bien que digan sin que sea fácil comprobar si lo dicen o no. Es decir: crea el enemigo a la medida de las necesidades de tus bajas pasiones.

Es evidente que se refiere a Global Supply of Health Professionals, pero la extremada simplificación que realiza el comentarista de un texto tan denso roza la caricatura, total porque los autores se preguntan si los médicos (Minué lo es) realmente se dedican a hacer aquello para lo que les cualifica una costosa formación que dura un forrón de años (unos 11 o 12 por estos lares, no tanto, pero sí muchos, en los países menos desarrollados) y si no existirán soluciones concretas a problemas concretos que pasen por modificar los mapas competenciales que asignan roles, funciones y tareas de manera cerrada a quienes los vienen desempeñando de toda la vida. O sea, por retar un status quo demasiado cerrado que responde más -esta es mi opinión personal- a intereses, convenciones y conveniencias, que a razones, evidencias y convicciones.

De ahí pasa a un mundo bidimensional en el que solo hay dos entidades profesionales: El Médico y Los Otros. Así, por ejemplo, acusa a los autores de que, hablando de los graves problemas de la atención primaria, defiendan que...
...para trabajar en este nivel sirve cualquiera: en principio cualquier recién egresado de una facultad y, si no se dispone de ellos, cualquier agente de la comunidad con un curso de capacitación básico.
Así que Los Otros es todo lo que no es El Médico, da igual su enorme diversidad local y ocupacional, su nivel de cualificación, universitaria o no, sus especialidades y especializaciones, másteres, doctorados y otras gaitas (que solo suenan si están hechas de tripa médica). Porque no es lo mismo, ni dicen en ningún momento los autores del artículo en NEJM que sea lo mismo, un grado en una universidad que un curso de capacitación básico; ni un problema en Amsterdan que una solución en Djibuti; o, por centrarnos en un solo país, en Los Angeles, que en el Medio Oeste o en Alaska. Pero Minué sí insinúa que lo dicen, aunque no lo entrecomilla porque en realidad sabe que no lo dicen.

En realidad, para los autores del artículo (Nigel Crisp y Lincoln Chen), existen dos grupos, algo menos dogmáticos o cerrados: el de las profesiones sanitarias (médicos, enfermeras, matronas…) y el de las ocupaciones o agentes de salud. Para mí también.
Si Juan Gèrvas, como ya mencioné y enlacé hace un par de años, comparaba al médico con un piloto de avión, ya que un director de orquesta le sonaba a poco (recomiendo, para conjurar estos males de altura elitistas la lectura de esta reciente entrada en el blog de la periodista y divulgadora estadounidense Suzanne Gordon sobre un médico que se sienta un momento en el asiento de un piloto de avión y algunas cosas estupendas que aprende), Minué lo hace con el neumático de un vehículo, afirmando cargado de santa e indignada razón que…
...a nadie se le ocurriría continuar circulando indefinidamente sin sustituir la rueda averiada por una nueva. Los médicos en general, y los médicos de familia en especial, son las ruedas del sistema sanitario.
O sea, que el resto de los profesionales de la salud son ruedas de repuesto (o pinchadas, no sé qué es peor).

Nadie en su sano juicio niega un rol central del médico de familia, ni ayer ni hoy ni mañana, pero tampoco nadie que no esté cegado en su sano juicio puede negar que este rol central va siendo cada vez más compartido con otras profesiones sanitarias. Y que en algunos casos el rol central o liderazgo pivotará sobre unas; y en otros, sobre otras: el contexto es esencial. Aunque sea siquiera porque, como decían en The Economist hace un par de años, “los pacientes crónicos no son, ni lo que más les gusta ni lo que mejor se les da a los médicos”. Y esto, pacientes pluripatológicos con necesidades asistenciales complejas, es lo que hay y habrá hasta aburrirse en nuestros servicios de salud (perdón si me he puesto un poco cheli).

Y si se trata de hacer de la necesidad virtud, pues vale, todos tenemos que ganarnos la vida, pero que nadie me trate de convencer de que este es el dominio ecológico vocacional propio de los médicos. Miren, si no, las estadísticas de la elección de plazas de los MIR (las de este año están a punto de finalizar; el Sindicato Médico Andaluz realiza, a mi juicio, el mejor seguimiento).

Finalmente, Minué aplaude el coraje para defender a los médicos de familia como pilares del sistema de salud… de la Asociación Mundial de Médicos de Familia (WONCA). ¿A quién van a defender con energía, a los sexadores de pollos o los controladores aéreos? Joder, Minué, que son un lobby… tan lícito (e interesado y sin duda tramposo) como el Consejo Internacional de Enfermeras y otros tantos de otras tantas profesiones, ocupaciones e intereses.

Finalmente, el trabajo en equipo, dice nuestro Gerente De Mediado, es un “axioma sin evidencia científica que lo sustente”, lo cual, al menos dicho así en términos tan genéricos, urbii et orbi, es una boutade impropia y completamente censurable.

Simplificaciones, desvirtuaciones y descontextualizaciones, un puntito de arrogancia y elitismo, trampas retóricas demasiado burdas, tal vez una sensación punzante de que esto va a cambiar sí o sí y no precisamente a favor de quienes hoy detentan el poder profesional…

¿Son las ‘bajas pasiones de tribu’ o es que en realidad existen los ‘memes corporativistas’?

Como citaba al principio de este post:
La selección favorece a los memes que explotan su medio cultural para su propia ventaja (…) El acervo de memes, por lo tanto, llega a poseer los atributos de un medio evolutivamente estable que los nuevos memes encuentran difícil de invadir.
El tan criticado artículo del New England termina recordándonos que millones de profesionales en todo el mundo se ganan la vida gracias a este status quo actual. Y que cambiarlo es un mal negocio para los más dominantes, que sin duda venían siendo los médicos. Por eso, para los reguladores siempre ha sido más fácil proponer rediseños de los servicios, que de los roles profesionales; hay fuerzas muy poderosas demarcando las responsabilidades, los privilegios y la autoridad: términos realmente difíciles de distinguir y mucho más complejos de lo que pretende mi (aún, aunque un poco menos) admirado Gerente De Mediado en su tan plano análisis:
Resistance to change may be expected. After all, millions earn their living from the status quo. That may be why policymakers in the past have found it easier to redesign services than to redesign roles. There are powerful forces demarcating responsibility, privilege, and authority.

PS.- Por cierto, esa que con un tono un poco despectivo, o al menos displicente, etiqueta Minué como “una institución llamada China Medical Board”, y que tan bien le viene para descalificar subrepticiamente el artículo, lleva en EEUU desde 1914, primero ligada a la Fundación Rockefeller, y desde 1928 como institución independiente (Nueva York).

19 comentarios:

  1. Réplica de Sergio Minué (I)
    Mi más sincera felicitación por el post, aunque no salga personalmente demasiado bien librado de él. El inicio es magnífico, aunque su autor emplea artillería pesada: un post que comienza citando a Dawkins y Wagensberg ( dos de los divulgadores vivos de mayor talento) nunca puede ser malo. Desconocía que en momentos de descuido mis “memes” puedan escribir por mi, pero a partir de ahora procuraré estar más atento. Lamento haber trasmitido un mensaje en mi post que estaba en las antípodas de lo que alguien tan inteligente como Juan F Hernández ha entendido. Creo que una de las razones de ello estriba una vez más en el contexto. La reflexión se me ocurrió en el reciente congreso de WONCA tras discutir con colegas americanos ( algunos grandes amigos) sobre como afrontar el enorme reto que supone atender a poblaciones en las que resulta casi imposible encontrar médicos dispuestos a desplazarse hasta allí. Algunas personas a las que admiro defienden la idea de la necesidad de ser realista, y habida cuenta de que resultará poco factible revertir esa tendencia ( a mayor “inversión” en la formación más urgencia de rentabilizarla), algo es mejor que nada. Y para ello la prioridad sería priorizar la formación no en “profesiones” sino en “ocupaciones” ( agentes de salud o similares). Entiendo el argumento pero no lo comparto. Los países en que el sistema sanitario es más eficiente son aquellos en que la atención primaria es más fuerte y eso está ligado indisolublemente a tener profesionales sanitarios ( no ocupaciones) especializados. Enfermeras sin duda alguna. Pero también médicos de familia. No hay atención primaria sin médicos y enfermeras cualificadas. Nunca he negado que sea médico de familia, pero si en este caso no me refería a los profesionales de enfermería era precisamente porque lo que ( a mi juicio) está en cuestión en Latinoamérica no es la necesidad de enfermería en AP, sino la rentabilidad de tener especialistas en medicina de familia ( entre otras razones por las dudas respecto a la necesidad de , para algunos, “especializar” a un médico en esa tarea). Si una innovación, organización o modelo es bueno para los países ricos no se por qué para los países que aún no lo son, hayamos de conformarnos con sucedáneos ( de ahí venía el ejemplo, quizá poco afortunado, de la rueda).
    En relación con ello en modo alguno considero al resto de profesionales sanitarios ruedas de repuesto. Las ruedas solas no mueven nada. Y de la misma forma que necesitamos neumático , necesitamos un buen motor, una buena transmisión y sistemas de seguridad adecuados ( que cada uno busque el ejemplo que más le guste para si mismo). Sí que creo que pensar que en el futuro deberán sustituirse médicos de familia por agentes o técnicos comunitarios (en países de bajos ingresos, claro) es un sucedáneo, una rueda de repuesto.
    ( continua en el siguiente comentario)

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  2. Réplica de Sergio Minué ( parte 2)
    Estoy también de acuerdo con que los “pacientes pluripatológicos con necesidades asistenciales complejas, es lo que hay y habrá hasta aburrirse en nuestros servicios de salud”. Aunque dudo cada vez más de que quede fuera del sistema algún paciente ( por sano que esté) que no sea complejo, y más en los tiempos que nos esperan.
    Totalmente de acuerdo, por desgracia, con la realidad de la medicina de familia hoy en España, y del escaso atractivo que sigue teniendo para los estudiantes. Algo en lo que hemos fracasado rotundamente los que les hemos precedido. Y también de acuerdo en que WONCA es un lobby, además trasnochado. Pero si me parecía importante la declaración de Quito era precisamente por la llamada de atención a la necesidad de seguir insistiendo en la necesidad de contar con especialistas en medicina de familia ante un continente en que en muchos países no existe.
    Si que discrepo respectos al trabajo en equipo. Oponerse a él es como oponerse ( en público) a luchar contra el hambre en el mundo. Pero cuando pasamos de la enunciación a la práctica la discrepancia es enorme. Hemos llegado a considerar que todo grupo de profesionales es ya un equipo. Y que todos los equipos dan mejores resultados que el trabajo individual. No he encontrado evidencia solvente que lo demuestre pero además mi experiencia personal respecto a ello me lleva a pensar que hay ocasiones en que el equipo es mucho más efectivo pero en otras lo es mucho más el trabajo individual.
    Aunque haya fracasado en el empeño no quería defender un planteamiento corporativista. Quizá dentro de un siglo no existan ya médicos, pero dudo que no precisemos de profesionales ( no ocupaciones) que desempeñen sus funciones. Lo cual no significa que mucho tengamos que avanzar tanto en la definición de nuevos perfiles , como en la modificación sustancial de las fronteras entre profesiones. Pero el cambio y el avance debería ser para todos y no para los ricos.
    Es cierto que resulta muy dificil sintetizar las páginas de un artículo en un post. El riesgo de convertirlo en caricatura siempre existe. No pretendía resumirlo sino utilizar algunos de sus argumentos ( muy habituales en América) para generar discusión y reflexión. No citaba expresamente el articulo ( por cuestiones de espacio) pero sí lo enlazaba. Por último la referencia a China Medical Board no iba en la dirección de menospreciarla , sino en señalar ( al igual que en el caso de Crisp) que en las revistas del prestigio del NEJM la selección de los artículos muy a menudo no se basa en criterios científicos son en función de los propios intereses de sus editores o de los grupos a los que pertenecen.
    Gracias por cuestionar lo que escribo y obligarme a reflexionar sobre ello.
    Un saludo cordial y enhorabuena por el blog

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  3. Muchas gracias por tu comentarios, Sergio, y por permitirme reflexionar contigo sobre la pervivencia de algunos tótems y tabúes que rodean y asfixian cualquier intento de fomentar un debate racional sobre las estructuras profesionales sanitarias que siguen dominando este complicado ecosistema.

    Desde que, en buena medida por casualidad, recibí el encargo de escribir sobre una profesión, la Enfermera, a la que ya creía conocer bien pero sobre la que nunca había escrito nada o solo de pasada, descubrí que había encontrado una pieza en el tablero de juego, bastante ignorada por no decir despreciada, que mejoraba notablemente mis puntos de vista sobre algunos de los retos que estaba planteando a los "expertos" en sanidad un complicado futuro.. que ya hoy es presente.
    Reconozco que me causó una cierta frustración asumir que mis ideas sobre la enfermería se habían modelado mirando a través de ojos médicos. Y decidí que no iba a ser más así. Escribí el paper que me habían encargado ("La enfermería fente al espejo: mitos y realidades") y durante el proceso analicé mucha documentación con soluciones llamativas a algunos grandes problemas de los servicios de salud que tenían en común una utilización intensiva y extensiva de la enfermería. Para ser más exacto, de OTRA enfermería, no esta que conocía, arrinconada, acomplejada y mangoneada. Sería muy largo narrar estas experiencias, pero lo curioso es que se habían dado lo mismo en Estados Unidos y en zonas inhóspitas de otros países ricos (los Países Nórdicos, Israel o Asutralasia), que en países con menor nivel de desarrollo, como India, Sudáfrica, Brasil, etc. Como tan bien comentas e ilustras tú, tanto en tu post como en tu respuesta al mío.
    En todos estos sitios, las enfermeras habían sido la respuesta a problemas generados por unos médicos que no querían ir a cubrir plazas mal remuneradas, poco atractivas, de casi heróica cobertura, y prefirieron irse a las grandes y cálidas ciudades, cerca de los hospitales más prestigiosos y de los segmentos de población con mayores niveles de renta. En Estados Unidos, las Nurse Practitioner [NP] se han desarrollado durante 50 años y hoy en día ya hay más de 25 estados en los que pueden mantener un ejercicio profesional libre, sin la dirección o supervisión de un médico. naturalmente, no son enfermeras sin una gran formación específica de posgrado y unas altas exigencias de experiencia profesional.
    Y las enfermeras empiezan a hacer cosas que antes estaban reservadas legalmente solo a los médicos. Cada vez con menor supervisión y dirección médicas. Y empiezan, también, a hacer cosas que antes no hacían las propias enfermeras, dando enfoques y soluciones novedosas a problemas que en buena medida se derivaban de cuestionables prácticas y enfoques médicos acríticamente aceptados y reproducidos. Y se evalúan los resultados y se ve que no pasa nada, al menos nada malo en cuanto a seguridad, calidad o satisfacción; y a veces con mayor coste-efectividad. El médico es, para estas enfermeras de práctica avanzada [EPA], como el especialista para un médico de familia: igualmente que este es consciente de sus limitaciones ante determinados problemas individules de salud y asume que debe referir al paciente a otro especialista, la EPA está formada para conocer sus propias limitaciones y decidir cuándo es necesario remitir a su paciente a un médico.
    Y la pregunta es obvia, siempre y cuando uno sea capaz de quitarse las gafas del poder profesional y la tradición: si las enfermeras son capaces de desarrollar prácticas avanzadas cuando no "hay más remedio" porque no está disponible un médico que buenamente se preste a hacerlo, ¿por qué no deberían atreverse estas enfermeras a retar la hegemonía médica convencionalmente admitida y reivindicar como propios, no delegados, todos aquellos ámbitos de práctica clínica en los que ha demostrado ser tan competente como sus colegas galenos?
    (Continúo en el siguiente comentario)

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  4. Yo me planteé hace un par de años que, como alguien externo a estas dos admiradas profesiones, Medicina y Enfermería, tal vez pudiera ayudar a tender puentes y a asentar un poco más de racionalidad y un poco menos de pasión en este tablero. Para mí, ello consiste en escribir lo que leen algunas enfermeras y casi ningún médico y en recorrer España con conferencias, ponencias y debates en eventos enfermeros (llevo ya más de 20 en estos dos últimos años) tratando de convencer a las enfermeras que me escuchan y me leen de que otro escenario es posible, pero que son ellas quienes deben plantear un futuro no muy lejano en el que puedan retar la hegemonía médica en tantas cosas que ellas saben (o podrían saber) hacer mejor y a veces con menos costes. Que algunas evidencias existen ya. Pero que su declarada ausencia de los debates públicos, su extraordinaria tolerancia con unas élites profesionales nefastas a las que todo esto les resbala y la mitificación de su historia y unas señas de identidad más de ocupación, que de profesión, están lastrando su capacidad de avance. Como dice nuestro admirado Jorge Wagensberg, "la tradición es buena, solo si no es mucha".
    Y por lo que respecta a los galenos, trato de intervenir cada vez que entiendo que se reproduce el ninguneo, incluso el desprecio arrogante de unas enfermeras que deberían ser apoyadas, en primer lugar, por los médicos más inteligentes. Sobre todo por los de AP, ya que tienen intereses muchos comunes. Por eso decidí contestar tu texto, en el que entendí que se dividían los RRHH sanitarios en dos bloques cerrados: los médicos, por un lado y todo el resto (enfermeras universitarias o agentes de salud comunitaria sin formación ninguna), por otro.
    En España, digan lo que digan las élites tóxicas colegiales cada dos por tres, no tenemos un problema de falta de enfermeras, como en Estados Unidos o el Reino Unido. Es curioso que en estos dos países se hayan desarrollado dos estrategias para enfrentar este problema de escasez: en Estados Unidos, creando nuevos roles avanzados enfermeros, en base a lo cual se acaban produciendo mayores retribuciones y rentas; en el Reino Unido, mediante una mejora de la oferta (condiciones laborales, incluidas las retribuciones, pero también horarios, carrera profesional, reducciones de jornada, etc). Las consecuencias: mientras que en Estados Unidos la contribución de la enfermería, especialmente en atención primaria y comunitaria, es cada vez más reconocida y el lobby enfermero goza de mayor prestigio y poder, en el Reino Unido se ha producido la "crisis de compasión" que denuncian los medios de comunicación y los informes de comisiones independientes. Es evidente que necesitamos otras políticas y estructuras profesionales.
    Necesitamos con premura una enfermería con mayor visibilidad y competencias. Afortunadamente, tenemos un gran potencial, nos queda ahora que sean capaces de realizar un serio recambio generacional y que sean capaces de desarrollar una visión de futuro con respecto a todo lo que podrían aportar ante la crisis de "sostenibilidad" (vamos a usar el palabro por no enredar más) y suficiencia de nuestro SNS. Por nuestra parte, solo nos queda dejarles el hueco y darles un empujón; y si no, al menos no ponerles zancadillas, ya que sus fuerzas son bastante menguadas, y ser conscientes del poder del lenguaje y del daño que puede hacer un persistente ninguneo, ya que su autoestima está más o menos por los suelos.
    No quiero abusar más de tu paciencia y de la de los lectores de estas líneas. Todo esto (y algunas cosas más) lo desarrollo mucho más extensamente en un libro que lleva por elocuente título "Convicciones y conveniencias. Profesiones sanitarias y relaciones de poder", que gustosamente te enviaré. Un fuerte abrazo.

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  5. Muchas gracias Juan por tu comentario que además de permitirme aprender una vez más, me permite entender mucho más tu ( ya de por si) magnifico post.
    Lamento que incialmente mi post diera la idea de que concebía las profesiones sanitarias en dos bloques cerrados: médicos por un lado y el resto por otro.
    Nada más lejos de mi dea de lo que deberían ser las profesiones sanitarias en el futuro . Hay un tipo que me genera siempre sensaciones contradictorias que es poroesor de medicina de familia en San Francisco, y que posiblemente conozcas. Es Tom Bodenheimer, uno de los padres de los modelos de crónicos, pero que a la vez en una vieja ya mesa redonda organizada por el New England anticipaba los diferentes roles profesionales que inevitablemente debería tener la Atención primaria del futuro, con la que estoy bastante de acuerdo. Creo que siempre serán necesarios ( y más en atención primaria) médicos y enfermeras, pero también otros perfiles inexistentes en España hasta ahora ( incluidos physician assitant, agentes comunitarios, o expertos en salud publica)
    Durante el tiempo que estuve en Estados Unidos, y a pesar de las deficiencias que tiene el sistema en muchos otros terrenos, me parecio admirable la distribución de fucniones y papeles entre médicos de familia, enfermeras ( nurse practitioners muchas de ellas) y physician assitant ( otro perfil que podria ser muy interesante aqui tambien). La actividad asistencial era intensa pero a la vez razonable entre las tres profesiones ,y el respeto y necesidad mutua evidente. Algo asi seria muy necesario aqui.
    Asi mismo creo que la figura de los agentes comunitarios, tecnicos comunitarios o como se les quiera llamar siguen haciendo un trabajo encomiable en buena parte de los paises del mundo con muchas más limitaciones en recursos económicos y huamnos. y me merecen tanto respeto como médicos y enfermeras. Mi comentario iba más en el sentido de que dar por bueno que con ellos es suficiente sea la alternativa a países menos favorecidos que el nuestro
    Es un lujo poder debatir contigo y poder aprender
    Un abrazo y muchas gracias

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    1. Entenderás, Sergio, que como anfitrión me corresponde cerrar esta creativa reflexión a dos. Por cortesía, no por derecho...
      Muchas gracias por hacernos crecer a este modesto y errático blog y a su autor. Y déjame que exprese mi alegría al darme cuenta de que nuestras reflexiones no están tan alejadas, que a menudo son las formas de expresión de cada cultura profesional lo que (parece que) nos separa. Estoy contigo (y con Bodhenheimer) , no solo en que los actuales 'skill-mix' entre las profesiones clásicas (y la Medicina ya no es la única en este sector) deben cambiar, sino que también habrá que generar nuevas figuras profesionales que hoy no existen, en general con menor background curricular y mayor versatilidad (y aquí muchas enfermeras también torcerán el morro). Que este es un mundo un tanto cerrado que debería ser mucho más abierto y que un puntito de herejía es muy sano.
      Yo seguiré pareciendo un hereje para nuestras élites profesionales conservadoras... menguantes, espero. Un cordial saludo y hasta pronto.

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  6. Bueno, pues con el sanbenito ya previamente colocado de provenir de la élite conservadora (y ya hago mi declaración de conflicto de intereses, soy médico de familia), tan sólo apuntar que no tengo muy claro por qué "tender puentes" significa tratar de potenciar a unos y de debilitar a otros, indiscriminadamente; hay mejores formas de tender puentes, a mi entender. Y no entiendo bien si la propuesta acabaría siendo la de tener unas enfermeras "potenciadas" que consultarían con el médico de familia cuando la situación excediera su preparación (más cara y costosa que la actual) y éste, a su vez, derivara al especialista cuanto le excediera nuevamente (y, finalmente, éste al superespecialista), en un proceso infinito de introducción de escalones, cuando se está debatiendo si las funciones de filtro tienen algún papel en el sistema sanitario. Parece que el mercado (un magno corporativismo del mundo financiero) se opone, finalmente, al propio mercado: la libre elección y la libre opción del ciudadano, enfrentada al ahorro de costes en formación de profesionales (que, además, no sé si sería real, al multiplicarse los perfiles de actuación). Dicho esto, agradecer la oportunidad ofrecida por ambos de afinar y azuzar el pensamiento, la emoción y todo tipo de memes, todos ellos imprescindibles para entenderse a uno mismo y a la sociedad en la que habita.

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    1. Muchas gracias por tu comentario, Miguel Ángel.
      A mí, que no soy médico ni enfermera, pero sí un modesto 'experto' (perdón por la etiqueta) preocupado por el SNS desde hace muchos años, lo que creo que es "conservador" es proponer re-pensar el futuro de los servicios de salud sin cuestionar, entre tantas otras cosas, si cada agente profesional hace aquello para lo que realmente ha sido formado: ni más ni menos.
      Si un médico emplea 10, 11 o 12 años de su vida en formarse antes de ejercer en plenitud habrá que plantearse cuántas cosas hace actualmente que no requieren, ni por asomo, tan vasta (¡y costosa para todos!) formación. Por eso es preciso retar el pensamiento "conservador" que lo que busca es solo "conservar" el status quo actual: para progresar habrá que pisar algunos callos. Y no solo médicos: ¿cuántas cosas reivindican para sí las enfermeras que no requieren, ni por asomo, cuatro años de estudios universitarios?
      Voy a poner un ejemplo tremendamente impopular: ¿Realmente hacen falta pediatras en AP, con sus 11 años de formación, para el seguimiento del niño sano, teniendo (pudiendo tener, vaya) enfermeras especialistas en pediatría que se forman en 6 años (4 + 2)? Pues esta idea no le gusta a nadie. Repito, a nadie. Ni a los propios pediatras, que tienen ahí un nicho laboral opcional (que muchos rechazan, pero "está bien que me lo guarden por si un día me viene bien"); ni a los médicos de familia que, cuando no hay pediatras, asumen las funciones y se quejan de esos cupos pediátricos con tantos mocos... pero no quieren ni oír hablar de enfermeras en "funciones médicas"; ni, finalmente, a las propias enfermeras de AP, que no quieren ni oír hablar de especialistas (que no sean en familiar y comunitaria en todo caso) por "encima" de ellas. Así que, aunque en una mayoría de países de nuestro entorno no existe la figura del médico especialista en pediatría de AP, nunca podrá plantearse esta opción con alguna garantía de debate. Y creo que merece la pena abrir este tipo de debates. No tanto, aunque también, por costes (es cierto que hay estudios que demuestran un perfil prescriptor y de tratamiento algo más intenso entre las enfermeras que sustituyen roles médicos), como por racionalidad: los médicos deben hacer solo aquello que la evidencia demuestre que precisa de una expertise curricularmente tan intensa y extensa.
      Mi propósito, y perdón por la prepotencia implícita, es ayudar a abrir las mentalidades para que se pueda debatir sobre todo esto sin tabúes, aun sabiendo que se van a pisar necesariamente algunos callos. Intereses, vaya, la mayor parte de las veces basados únicamente en conveniencias, no en convicciones.
      Yo no tengo las respuestas, ojalá, pero sí algunas preguntas que me gustaría poder seguir haciendo en debates, como este, absolutamente civilizados y constructivos gracias a vuestras aportaciones.
      Gracias de nuevo, Miguel Ángel. Un cordial saludo.

      PS.- Hoy mismo aparece este artículo en New York Times ("Nurses Are Not Doctors"), del que merece la pena también leer el debate en los comentarios: http://goo.gl/HW79Wr

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  7. Hola Juan, soy un seguidor tuyo de hace tiempo, interesante debate. Yo soy enfermero de AP y defensor de la practica avanzada de enfermeria, pero sin perder nunca la identidad enfermera. Yo no veo la practica avanzada como coger roles medicos, aunque visto desde fuera asi lo parece, para mi tanto el desarrollo de la especialidad de enfermeria familiar y comunitaria, como la practica avanzada, es que nos dejen de una vez por todas poder desarrollar nuestras plenas competencias enfermeras, prescripcion enfermera, que es prescribir los farmacos y productos sanitarios que utilizamos cada dia, atencion a los problemas de salud que la base del tratamiento son los cuidados, por supuesto el seguimiento de patologias cronicas pero con capacidad de ajustar dosis de tratamientos, evaluar pruebas diagnosticas como espirometrias y electrocardiogramas y si son normales porque todos tienen que pasar con el medico, hacer cirugia menor, atender la patologia aguda de problemas de salud autolimitados que requieren cuidados y medicacion sintomatica como puede ser un resfriado, un dolor de garganta, una otitis externa, una lumbalgia no complicada, etc. Para todo esto tenemos competencia, quien dice que no lo podemos hacer, donde esta escrito. Que prescribir no podemos? hay una ley publicada en el BOE en el 2010 que dice que si, ahhhhh! pero falta el real decreto famoso interminable, pero la ley dice que si puedo. Lo que esta claro que no lo podemos vender como que cogemos roles medicos, normal ellos se ponen en guardia, ostia que estos nos quitan el trabajo, si no que tenemos competencias para hacerlo y sobretodo porque tenemos formación para hacerlo, y como profesionales que somos y sobretodo como personas, si yo dudo en algo buscare a un compañero que sepa mas que yo para preguntar, sea enfermero o medico. Y tambien esta claro que hay situaciones que son puramente medicas y que los enfermeros detectamos signos de alerta de complicacion o de patologias mas graves que necesitan atencion medica y se deriva. Y ademas en primaria estamos puerta con puerta tenemos confianza los unos con los otros, yo no lo veo tan dificil ni complicado. Pero eso si siempre manteniendo nuestra identidad como enfermeros y que no pase como en Ingalterra que haya deshumanizacion en el cuidar, y con esto no digo que los medicos de familia no cuiden, que si que lo hace la mayoria de los que conozco, siempre hay algun cafre, pero eso en todos los ambitos. Y totalmente de acuerdo que una enfermera especialista en pediatria lleve en su totalidad el control del niño sano, porque su nombre lo dice sano, no necesita pediatra esta sano, si enferma ya se dara cuenta la enfermera y lo derivara al pediatra. Hay que puntualizar que las enfermeras de pediatria de AP, llevan casi todo el peso del programa niño sano, pero los pediatras siguen haciendo una parte que yo pienso que lo podria hacer la enfermera perfectamente porque tiene competencia no porque se lo quiera quitar al pediatra.
    Un saludo a todos y veremos que pasa en un futuro, ahora todo son palabras y mas que palabras.

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    1. Hola, Toni, claro que me acuerdo y tengo referencias tuyas, llevamos algún tiempo compartiendo ideas y espero que sigamos. Gracias por sumarte al debate.
      En realidad, la sustitución de médicos por enfermeras en determinadas competencias, funciones y tareas es solo una parte del debate sobre el futuro de las estructuras profesionales. Muy importante, pero solo una parte. El debate en realidad va de empezar a decidir desde la racionalidad (y no desde la visceralidad, el egoismo o la santa tradición) qué debería hacer cada cual (no solo cada profesión, estas ya no son tan homogeneas: más bien cada perfil competencial) y ello incluye muchas cosas que ya venía haciendo alguien y que a lo mejor no es lo más coste-efectivo para el contribuyente o conveniente para el paciente que lo sigan haciendo. Aunque cuando pasa les duela como si les arrancaran las muelas. O algo peor.
      Pero sacas otro tema-problema que he abordado muchas veces: el de la identidad profesional. "No quiero perder mi identidad" es una frase que he oído muchas veces (tú mismo lo dices parecido) y a la que suelo responder retando a que me definan esa "identidad". Y cuando lo hacen invocando la santa tradición (las "raíces" que le convierten a uno en un vegetal aferrado al terruño) o desde un pseudohumanismo de papel cuché, pues me cabreo. Porque yo llevo tiempo luchando para que se defina una nueva "identidad" profesional, apropiada para el siglo XXI y no para el XIX o el XX.
      Pero en fin, ese es un tema más largo y delicado sobre el que ya he escrito y hablado (la última vez, creo, en mi ponencia en los Jueves Enfermeros de Valdecilla: http://goo.gl/D9Wbk2) y sobre el que pienso volver. Las veces que haga falta, que me temo que serán bastantes ;-)
      Un muy cordial saludo y de nuevo gracias por aportar experiencia y talento al debate.

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  8. Interesantísimo debate, muchas gracias a todos los participantes por sus aportaciones, que enriquecen, creo, la visión de todos. Yo también declaro mis conflictos de interés: Mi formación es la de médico de familia. Comparto uno de los puntos que ha tocado Miguel Angel García, el hecho de que el cambio de roles se plantea, con frecuencia, como un "quítate tu, que me pongo yo", o como un "asalto al poder", por parte de un colectivo, en contra de otro. Y me parece que este planteamiento, esta manera de exponer el tema, es una de las razones por las que este tema genera tanto rechazo entre el colectivo médico. Y es que extremistas y exaltados los hay en todos los colectivos, tanto en los "hegemónicos" como en los demás.
    No creo que se trate de sustituir a unos profesionales por otros, sino de emplear los recursos disponibles de la manera más eficiente posible. la sociedad no pide que haya médicos o enfermeras o physician asistants en las consultas, sino que sus problemas de salud se atiendan con efectividad, al menor coste posible. O lo que es lo mismo, que los escasos recursos disponibles se utilicen para conseguir el mayor efecto en la salud de la población. Evidentemente, utilizar el recurso "médico", que nos ha costado un mínimo de 12 años de carísima formación, en hacer papeleos, expedir recetas, revisar analíticas normales, niños sanos... es un desperdicio, ya que profesionales más "baratos", en el sentido positivo del término, pueden realizar estas tareas, con menor coste en años de formación y por menos dinero. eso no quiere decir que sustituyan al médico, que siempre será necesario para atender, precisamente, aquellas tareas para las que se ha formado durante 12 o más años. Personalmente, como médico, me siento desaprovechado si realizo determinadas tareas que no precisan de mi cuantificación. Que tareas que precisan menos cuantificación sean realizadas por profesionales menos cualificados libera tiempo para dedicarlo a aquello para lo que el médico se ha preparado.
    Además, es imposible saber hacer todo, y evidentemente hay tareas para las que, por ejemplo, enfermería, se ha capacitado mucho mejor que el médico, como pudiera ser el tratamiento de las úlceras. Ahí está claro que cada cual se debería ocupar de aquello en lo que es más experto, trabajando dentro de un equipo.
    Una posible consecuencia de esto es que pudieran hacer falta menos médicos de familia. Pero otra forma de verlo es que aumentaría el tiempo que el médico puede destinar a cada paciente, mejorando la calidad asistencial, la resolutividad (siempre y cuando se dotaran adecuadamente los centros sanitarios), disminuyendo las derivaciones al hospital.

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    1. Poca cosa puedo añadir, Sergio, porque parece un (magnífico) resumen de mi pensamiento. Sé que desde fuera, como es mi caso (no soy médico ni enfermera, ni sanitario de otro estamento), se ven las cosas mucho más claramente y las más obvias, pues mucho más. Pero desde dentro, como es tu caso, y en un medio en que es más fácil encontrar exabruptos que reflexiones, tiene mucho más mérito, personal e intelectual. Gracias por tu reflexión, personalmente me ha encantado. Un cordial saludo.

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  9. Muy interesante todo el debate. Pero hay que aclarar de una vez las cosas, para profesionales universitarios de cuatro años de carrera y seis con especialización. Tenemos que decidirnos entre ser Enfemeros de practicada avanzada como los EE.UU,- o una titulación dedicada a la Educación, Prevención y Rehabilitación de la sociedad y sus familias. De esta forma la función seria socio-sanitaria, y que por tanto a largo plazo sería de gran ahorro en personas de edad avanzada. Lo que no podemos seguir tolerando, es continuar trabajando en la linea roja de la ambiguedad profesional, es decir, trabajando como auxiliares del médico unas veces, y otras como profesionales que curan y manejan ( con consentimiento), farmacos de uso topico en todo momento.
    Saludos
    Alfonso Sitcha Agüera
    Enfermero Espta S.M

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  10. Hola, Alfonso, gracias por tu comentario, que alimenta el debate.
    En mi modesta opinión, creo que las dinámicas van -e irán más aún- en un sentido contrario a ese de 'clarificación' de la definición de la Enfermería que tú apuntas. Más bien avanzará en un sentido de diversificación, 'mestizaje' le digo yo, donde coexistirán enfermeras de cuidados generales, de práctica avanzada, gestoras de casos, especialistas, prescriptoras y no prescriptoras, docentes y líderes... Y profesionales con un enfoque más 'bioenfermero', más comunitario (la educación, prevención y rehabilitación que tú señalas), más gestor... Hay sitio para todos dentro de una Enfermería renovada que quiera pasar a primer plano en el escenario.
    Porque en realidad no hay un primer plano, sino cientos: aquellos donde se dan respuestas nuevas a viejos problemas o donde simplemente se realizan aportaciones decisivas para enfrentar los nuevos retos. El que valga mejor, destacará, pero para eso hay que atreverse a postularse y dar un paso al frente. En resumen, la Enfermería deberá ser capaz de dar respuestas locales a problemas locales de carácter general, partiendo de un acervo de instrumentos y metodologías propias con que hacer frente a necesidades concretas de los servicios sanitarios. Casi nada...
    Un cordial saludo.

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  11. Estimado profesor. Pienso modestamente que hay que hacer un cambio de forma "Drastica" y rapida en la profesión Enfermero. Si queremos aprovechar a nuestros titulados, la gran formación que obtienen en las Universidades, y en mi opinión para que no se puedan crear "Ambiguedades" profesionales, la asistencia sanitaria estaria formada de las siguientes titulaciones : Grado en Medicina y sus especialidades, Grado en ciencias Socio- Sanitarias y sus másteres correspondientes ( el actual Grado Enfermero ), Grado en Odontologia, Grado en podologia, Grado en fisioterapia, Grado en Psicologia, y Grado en Nutrición y dietetica. Esto quedaria miuy claro para una Formación Profesional Superior en cuidados de Enfermeria, y que complementaria el siguiente escalón de auxiliar de Enfermeria. No tendriamos problemas, y los "facultativos" nunca perderian a su auxiliar de toda la vida. Ejemplo : higienistas dentales, técnicos de radiodiagnostico, técnicos de anatomia patologica, técnicos de laboratorio etc etc .
    Pero lo que sigue siendo un desproposito y como quedó claro en el anterior comentario, es que un "ENFERMERO/A" trabaje a las ordenes de otro Grado y sin saber cual es su verdadera función profesional.
    Muchas gracias por leer mis comentarios.
    Siempre a tu disposición.
    Alfonso

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    1. Curiso análisis-propuesta, Alfonso, tal vez un poco esquemático, pero con el valor de lo radical.
      En lo que más de acuerdo estoy es en que deberíamos ir pensando en que el personal auxiliar de enfermería (TCAE) debería tener una mayor formación básica, es decir, pasar a ser Técnicos Especialistas en Cuidados de Enfermería en vez de los Técnicos Auxiliares de hoy.
      ¿Quién podría negarse a disponer de una ocupación importante con más y mejor formación básica? Probablemente muchas (pero muchas, muchas) enfermeras y, por supuesto, su representación corporativa profesional, ya que pasarían a hacer muchas cosaas que hacen hoy las enfermeras tituladas.
      En el fondo las culturas profesionales son bastante parecidas (en médicos, enfermeras y otras ocupaciones): por un lado se reclame asumir funciones de otros estamentos 'superiores', pero cuando se trata de cederlas a otros estamentos 'inferiores' se desata el demonio corporativista y se defiende cada función, cada tarea, cada rol propio "de toda la vida" como si a uno le fuera la vida en ello, ¡aunque se trate de tareas poco cualificadas o subordinadas!
      Muchas enfermeras tituladas deberían pasar a desempeñar funciones y competencias más avanzadas, no solo aquellas 'heredadas' de los médicos, sino también muchas otras propias de enfermería que, habiendo sido desarrolladas y puestas a punto en muchos sistemas sanitarios del mundo, aquí son simplemente impensables porque somos un sistema híper-conservador poblado por profesionales, en general, bastante reaccionarios (en cuanto a los cambios en el mix profesional).
      La cadena tiene que reformularse, habrá que dejar de pensar en que nadie trabaje "a las órdenes" de nadie, en todo caso "coordinados o liderados por". Y a veces será un médico, otras una enfermera, otras un gestor y algunas otras incluso otros profesionales los que coordinen tareas y actividades. El papel de los médicos en ciertas áreas de atención a crónicos, por ejemplo, se parecerá más al de un consultor (al que se pide consulta cuando hace falta, pero no es el 'propietario' del paciente) dentro de programas coordinados, quizás por enfermeras "gestoras de pacientes", que servirán de bisagra sobre la que se articula el resto de los recursos esistenciales.
      Y, perdón por la herejía, también habrá equipos en ciertos entornos asistenciales (por ejemplo, quirúrgicos y de alta tecnología) en los que habrá enfermeras que actúen, como hoy, "a las órdenes" del médico. Y no por ello serán menos 'enfermeras'. Y no por ello dejarán de aportar valor enfermero a los procesos. Y no por ello estarán menos satisfechas profesionalmente. Y probablemente -ya ha sucedido en otros lugares- con el tiempo vayan alcanzando un rol con mayor protagonismo y autonomía en esos procesos asistenciales y les parecerá bien y valorarán el aprendizaje en buena medida médico que tuvieron y que les ayudó a crecer.
      Quién sabe, en este ecosistema cada vez más mestizo cabrá todo...
      Gracias por tu aportación, Alfonso. Un cordial saludo.

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  12. Buenas noches profesor. Parece que coincidimos en casi todo lo expuesto en nuestros comentarios, cosa que es de agradecer. Despues de más de treinta años de profesional enfermero, observo ( cada día más) una profesión "fantasma" en Facultades o Escuelas fantasmas, y en dónde existe un profesorado fantasma; eso si instalado en la élite correspondiente, e importandole la profesión y sus profesionales un "comino". Los profesionales enfermeros de los años ochenta ( yo mismo año 80-83), teniamos una gran ilusión por nuestro trabajo y nuestra profesión. Al paso de los años, vimos que la situación era la que era, y por consiguiente habia que tomar decisiones de autoestima y satisfación particulares. Muchos de nosotros, trabajabamos, y nos matriculamos como titulados universitarios que eramos en otras carreras, De esa forma podriamos tener una valoración e independencia profesional, aunque en otros campos ( psicologia, derecho, sociologia, filosofia etc etc), yo mismo termine mis estudios de psicologia, y de esta forma he conseguido el respeto y consideración que tendria que haber tenidor en su momento. Si esta profesión ( Enfermero), termina con gestores por un lado, generalistas por otro y por supuesto especialistas y prescriptores ; entonces esto, y bajo mi modesta opinion, no hay "quien lo arregle" por el momento. Mi propuesta es la que ayer deje bien clara D. Juan, 1)- Grado en ciencias Socio-Sanitarias ( educación, prevención y rehabilitación social ), y sus masteres correspondientes 2)- Formación Profesional Superior en cuidados de Enfermeria ( cuidados y técnicas en plantas y unidades hospitalarias ) 3)- Técnico Auxiliar de cuidados de Enfermeria. El problema, es que las élites, ademas de no hacer nada por la profesión, se niegan rotundamente a reformar y arreglar de una vez por todas este desaguisado de casi cuarenta años,
    Reciba un fuerte y cordial saludo
    Alfonso

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  13. Gracias por tu nueva aportación, Alfonso. No creo que esto tenga que acabar con "gestores por un lado, generalistas por otro, etc.". La unidad de la profesión la dan la disciplina y los valores, no una uniformización burocrática. Los problemas sanitarios son muy heterogeneos y requieren asimismo perfiles competenciales heterogeneos. Pero trabajando de manera coordinada.
    Si se establecen las estructuras organizativas partiendo de los intereses y expectativas de los profesionales, es todo muy complicado. Pero si partimos de los intereses y expectativas de los pacientes (y de las necesidades del Sistema de Salud), las cosas son más sencillas: los pacientes tienen diferentes necesidades, veamos cómo se cubren mejor y que caca cosa la haga el perfil que sea más coste-efectivo y con mayor calidad y seguridad. Será médico o enfermera. Pero también será enfermera de cuidados generales, especialista, máster o técnico, etc., claro. Siempre en función de las necesidades asistenciales, no de las expectativas profesionales o la costumbre.
    En cuanto a los modelos organizativos, no estoy muy seguro de que sustituir a las enfermeras hospitalarias por técnicos superiores, como norma de carácter general, sea sensato. Más bien me inclino a pensar que no, pero es una opinión a bote pronto, sin mucha reflexión. También dependerá de la evolución del hospital como ámbito asistencial, existen ya propuestas en el sentido de hacer caer las rígidas barreras que separan el hospital de la comunidad. Y también de la evolución de lo sociosanitario, etc. Supongo que las reformas no serán nunca tan radicales aquí, de manera que los objetivos deberían ser más concretos, problema a problema.
    Gracias de nuevo. Un cordial saludo.

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  14. Muchas gracias por continuar este debate y, las diferentes necesidades del sistema de salud con la profesión Enfermero/a. En primer lugar, hay algo primordial y muy importante que nuestros politicos quieren ignonar, y sencillamente, porque no vende....."Votos "... y... tampoco.. "Poder".
    Me refiero, a que España, está muy envejecida. Las personas mayores ( cada dia más), llegan con multitud de patologias, y con un gasto sanitario demasiado elevado.Los dirigentes de turno, en vez de procurar que desde la escuela primaria, y hasta la edad adulta todas las personas, tanto a nivel individual como familiar y social, tengan una buena formación en prevención y educación sanitaria, y asi, poder evitar con los años, que el deterioro fisico por ciertas enfermedades sea el menos posible, y por consiguiente una mejor salud y menos gasto sanitario con personas de edad avanzada, siguen prefiriendo una atención muy "Medicalizada" y cara; para tratar las multipalogias de personas demasiado deterioradas y sin casi esperanza casi de vida. Por tanto el futuro a largo plazo, será lo expuesto anteriormente. El profesional idoneo para esa función es el Graduado en Ciencias Socio-Sanitarias y sus especialidades correspondientes ( salud mental, enfermeria pediatrica y puericultora, geriatria, comunitaria, enfermeria del trabajo etc ). La función muy importante, es la de procurar tener los menos enfermos posibles, y con las menores patologias posibles con la educación, prevención y rehabilitación desde los primeros años hasta las edades avanzadas. Pienso que de esta forma, se podrá paliar el gasto sanitario y la salud de todos los Españoles. Pero no le demos más vueltas, eso es a largo plazo y los gobiernos no estan por la labor.
    En cuanto a la profesión enfermero/a y con la edad que tengo ( 60 años), está muy verde todavia, y a pesar de esas facultades "fantasmas y profesores tambien "fantasmas" ...... Ejemplo: En mi segunda profesión ( psicólogo ), trabajo con médicos psiquiatras y asistentes sociales y por supuesto, nunca, y ningún psiquiatra me ha dicho lo que tengo que hacer o abordar. Como mucho, y en una hoja de consulta; requiere de mis servicios de forma amable y educada. Por la mañana, otros médicos, y dónde trabajo habitualmente de Enfermero : mandan, exigen, demandan y ordenan lo que ellos deciden debe hacerse en un momento determinado. Para el Enfermero/a no existe la hoja de consulta, ni por supuesto el reconocimiento y la buena educación de otros profesionales ( médicos, técnicos, auxiliares, celadores etc). Existe el haga, ponga, compruebe e informeme. Es decir ¿ que "Falla" en la profesión Enfermero/a ? .. Pues muy sencillo el "STATUS" social y profesional que rige cualquier titulación universitaria. Una profesión sin status profesional y social y que mucha gente confunde con profesionales de otras categorias inferiores; deja mucho que desear desgraciadamente. El mismo sindicato mantiene las antiguas siglas de A.T.S ... S.AT.S.E ( sindicato de a.t.s de España ), el colmo de la desfachatez y el desproposito. Incluso el Consejo General de enfermeros/as de España, Se denomina Consejo de Enfermeria y los colegios correspondientes de Enfermeria. Es como si el colegio de psicologos se denominara colegio de psicologia, o el de médicos de Medicina; o el de sociologos de sociologia. En fin, un disparate de profesión entre ( Diplomado y FP), y que se dirige a marchas forzadas, hacia su fracaso y hundimiento profesional; si no cambian y arreglan este desastre.
    .
    Saludos muy cordiales
    Alfonso

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